趙錦連

中藥處方由前記、正文（書寫中藥名稱、數(shù)量）、后記三部分組成，是由注冊醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書，具法律性。為了提高我院中藥處方的規(guī)范性，促進臨床合理用藥，解決看病貴問題，利用我院信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)對我院中藥處方進行統(tǒng)計調(diào)查分析。

1 資料與方法

利用我院信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計。依據(jù)《中華人民共和國藥典》2010年版、《藥品管理法》和《處方管理辦法》（試行）等規(guī)定，回顧性對我院中藥處方腳注、每張?zhí)幏絼?shù)、藥物用量、每張藥味數(shù)等情況進行調(diào)查分析。2011年我院門診中藥處方共38169張，隨機抽取每個月門診處方1200張，共14400張進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 每張?zhí)幏街兴幬稊?shù)情況

對2011年隨機抽取共14400張?zhí)幏竭M行統(tǒng)計分析，平均每張?zhí)幏街兴幬稊?shù)為11.52，21味以上中藥的處方有34張，藥味偏多比例為0.24%。與2010年版《中國藥典》平均單張?zhí)幏街兴幬稊?shù)相比，我院處方藥味數(shù)偏多。具體見表1。

2.2 使用頻率多的中藥的用藥量情況（見表2及表3）

從表2和表3可見，使用頻率高的中藥與2010年版《中國藥典》規(guī)定劑量相比較，超劑量使用比例過高。

2.3 處方規(guī)范情況（見表4）

從2011年14400張?zhí)幏浇y(tǒng)計可以看出，我院與用藥有關(guān)的中藥處方不合格共4239張，不合格率為29.43%，其中處方腳注問題最大為11.06%。具體見表4。

表1 每張?zhí)幏街兴幬稊?shù)情況

表2 一般中藥使用頻率多的前10種中藥情況

2.4 毒性中藥超劑量的前7位中藥情況（見表3）

表3 毒性中藥使用頻率多的前7位中藥情況

表4 處方規(guī)范情況統(tǒng)計

3 討論

3.1 分析

表1中每張?zhí)幏剿幬?～5味占7.99%，6～10味占22.67%。統(tǒng)計《中國藥典》2010年版一部所載成方制劑和單味制劑處方共1062種，每組方1～5味中藥的處方數(shù)有322，占30.32%，6～9味中藥的處方數(shù)為301，占28.34%， 10～19味中藥處方數(shù)是366，占34.46%， 20味中藥以上的處方數(shù)為73，占6.87%。平均味數(shù)9.26/方。以上數(shù)據(jù)表明我院中藥處方味數(shù)不合理。

處方腳注問題，表中腳注不合格處方占11.06%，腳注包括先煎、烊化、后下、沖服、包煎等。中藥處方的腳注在中醫(yī)中非常重要，配劑人員必須根據(jù)醫(yī)生的腳注要求配方，并向患者說明煎法、服法，才能保證藥物充分發(fā)揮其功用，否則，如果煎煮中藥不當(dāng)，無論醫(yī)生辨證辨病再準(zhǔn)確，方藥用得再好，也會降低藥物療效甚至完全喪失療效，造成藥物浪費或產(chǎn)生毒副作用。梁進權(quán)等對937例中藥不良反應(yīng)個案進行總結(jié)分析，因中藥的品種混亂，炮制、煎煮不當(dāng)?shù)仍蛞矔a(chǎn)生中藥不良反應(yīng)[1]。

超用藥量問題，表4中超用藥量率達3.64%，例：全蝎、制川烏、膽南星、白附子、丁公藤等在處方中的用藥量為10克，大大超過2010年版《中國藥典》的用藥量[2]。處方用量偏大， 有些醫(yī)生認(rèn)為，現(xiàn)在中藥質(zhì)量不如以前好，就用大劑量來彌補所謂的質(zhì)量問題。有些中藥的中毒量不像西藥那么明確，醫(yī)生使用這些藥時可操作性差，超量使用，不合理用藥等現(xiàn)象較普遍。梁進權(quán)等對937例中藥不良反應(yīng)個案進行總結(jié)分析，認(rèn)為烏頭中毒往往因量過大有關(guān)。劑量過大的不合理用藥是主要原因[1]。

配伍禁忌的問題，表4中配伍禁忌處方占0.42%，教科書《中藥學(xué)》中用藥禁忌的配伍禁忌十八反記載：烏頭（川烏、草烏、附子）反半夏、瓜蔞、貝母、白及、白蘞；甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花。但在我們的日常調(diào)配中藥工作中還發(fā)現(xiàn)半夏與附子同用、甘草與海藻同用的處方。依照《處方管理辦法》第二十條規(guī)定，中藥專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過與處方醫(yī)師溝通，予以更正。

《處方管理辦法》第十三條規(guī)定：“處方一般不得超過7日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由?！痹S多醫(yī)師認(rèn)為這一規(guī)定是針對西藥處方而言。中醫(yī)講究辨癥施治，因為證候是變化的，復(fù)雜的。必須通過診斷辯證分析，才能確定治則治法遣藥組方。只有病癥結(jié)合，方證對應(yīng)，理法方藥統(tǒng)一。才能發(fā)揮最佳的療效。有的處方達50劑，也就是50天的用藥量，這么長時間服藥，癥候早已經(jīng)轉(zhuǎn)變。繼續(xù)服用可能會發(fā)生副作用。

3.2 中藥處方不規(guī)范存在的原因

醫(yī)生的個人習(xí)慣、工作態(tài)度所致。長期以來，醫(yī)生為了書寫方便，使用近音字、別字、別名、合并藥名書寫，也有些醫(yī)生對藥品名稱的規(guī)范化書寫不重視，造成處方藥名書寫不規(guī)范化現(xiàn)象嚴(yán)重，應(yīng)該引起高度重視。有些醫(yī)師開方時服用方法交待不清，如將外用中藥寫成用4碗清水煎至2碗，分2次服，或是中藥處方完全未寫服用方法。

醫(yī)院對處方書寫不夠嚴(yán)格，為了進一步規(guī)范醫(yī)生處方書寫質(zhì)量，醫(yī)院組織醫(yī)生學(xué)習(xí)了《處方管理辦法》，但并沒有加強督促，使中藥處方中藥名稱、煎煮方法的規(guī)范化書寫管理沒有得到落實。

中藥飲片的質(zhì)量控制問題得不到根本解決，不同產(chǎn)地中藥的有效成分不同，功效也不同。例如：牛膝有效成分蛻皮甾酮含量河南沁陽0.140%，河北安國0.054%，對離體大老鼠子宮川牛膝呈抑制作用，懷牛膝呈興奮作用[3]。川牛膝有通利關(guān)節(jié)的作用，懷牛膝有補肝腎，強筋骨的作用。關(guān)木通成分馬兜鈴酸（毒性成分），馬兜鈴內(nèi)酰胺，尿囊素等，有清心火作用。川木通主要成分為齊墩果酸型五環(huán)三萜類化合物及其糖苷、脂肪醇、β-谷甾醇[4]，有利水通淋作用。中醫(yī)藥人員對中藥名稱的重要性認(rèn)識不足，一張?zhí)幏侥芊衿鸬椒乐渭膊〉淖饔?，除了臨床醫(yī)生對患者的正確診斷和合理用藥外，調(diào)劑人員能否按照處方的需要付給所需藥品也是一個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥局對中醫(yī)藥的發(fā)展高度重視，但在制度和實際工作中還存在重西不重中的問題。國務(wù)院2009年5月7日頒發(fā)《關(guān)于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》后。衛(wèi)生部副部長、國家中醫(yī)藥管理局局長王國強提出“簡、便、廉、驗”是中醫(yī)藥服務(wù)的最大特色，但這一特色優(yōu)勢當(dāng)下反而成為中醫(yī)發(fā)展的“劣勢”。目前，由于財政補助不到位，中醫(yī)藥服務(wù)項目的價格不合理，以及“以西補中”的機制，使公立中醫(yī)醫(yī)院不但難以維護其公益性，也嚴(yán)重制約了其中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。

3.3 解決措施

藥劑科必須嚴(yán)格把關(guān)，組織藥劑人員學(xué)習(xí)藥學(xué)知識，加強藥劑人員的基礎(chǔ)理論知識，在中藥沒有實現(xiàn)一藥一名前，中藥調(diào)劑人員除掌握中藥正名外，還應(yīng)掌握中藥的地方習(xí)用名和別名，藥劑科還要做好處方的質(zhì)量監(jiān)督工作，對藥名書寫不清或在調(diào)配中發(fā)現(xiàn)有疑問，應(yīng)當(dāng)及時與處方醫(yī)生聯(lián)系，不能隨便猜測。藥劑人員與中醫(yī)師應(yīng)加強配合，藥劑人員在審方、調(diào)配中藥和發(fā)藥過程中一定要嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)不合格的中藥處方一律退回給醫(yī)生更改，提醒醫(yī)生注意，直至處方合格方能調(diào)配。提高中藥處方質(zhì)量，是對中醫(yī)發(fā)展的需要，也是保證用藥安全有效的需要，因此，中醫(yī)藥人員都應(yīng)重視這方面的工作，全面提高中藥處方質(zhì)量。

加強醫(yī)生的職業(yè)道德教育，增強醫(yī)生對中藥飲片的質(zhì)量意識，處方藥名應(yīng)按中國藥典規(guī)定的正名書寫；須特殊處理的藥物腳注不能漏寫，使中藥處方規(guī)范化。加強醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，醫(yī)生除掌握本專業(yè)的專業(yè)知識外，還要加強藥學(xué)知識的學(xué)習(xí)，熟悉常用中藥的炮制規(guī)范、處方規(guī)則以及特殊藥物的煎煮方法，加強醫(yī)生的中藥處方書寫規(guī)范化，提高醫(yī)生對正確中藥處方意識，設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)的中藥處方模式。使用電子處方，避免處方不完整和字跡潦草的現(xiàn)象。對于某些特殊藥物的煎法一定要在腳注中注明；對于毒性中藥，應(yīng)注意用藥劑量，不要超劑量用藥。在處方書寫時，必須改掉處方書寫不規(guī)范的不良習(xí)慣，避免別名、簡化名、合并名等現(xiàn)象。

醫(yī)院藥事委員會要加強對處方的質(zhì)量監(jiān)督，為了提高處方質(zhì)量，醫(yī)院藥事委員應(yīng)要求醫(yī)師參與處方點評，定期組織對處方的書寫進行檢查，并將檢查結(jié)果納入目標(biāo)考核中。醫(yī)院還要組織醫(yī)藥人員對《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，以提高醫(yī)務(wù)工作者對處方規(guī)范化書寫的能力。

國家應(yīng)該對中藥的使用劑量重新進行全面整理，制定不同產(chǎn)地中藥材的劑量標(biāo)準(zhǔn)。制定中藥材的有效期、失效期報廢制度。便于醫(yī)師在開具處方時有據(jù)可依。

醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)培養(yǎng)臨床中藥師，參與臨床處方藥效分析。確保中藥臨床應(yīng)用安全有效。合理用藥既可節(jié)約中藥資源，又可減輕病人的經(jīng)濟負擔(dān)，更好地解決看病貴的問題。體現(xiàn)中醫(yī)藥理論特色，發(fā)揮中醫(yī)藥臨床治療優(yōu)勢。推進新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益再上新臺階。

[1] 梁進權(quán),王寧生.國內(nèi)醫(yī)藥學(xué)期刊報道的中藥不良反應(yīng)分析[J].中國中藥雜志,2000,25 (1) :56.

[2] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2010:133,37,245,98,3.

[3] 周軍.牛膝中化學(xué)成分和藥理作用研究進展[J].天津藥學(xué),2009, 21(3):66.

[4] 王新香.藥用關(guān)木通與川木通的區(qū)別[J].時珍國醫(yī)國藥,2003,14(6):355.