謝超凡，劉少喻，梁春祥，龍厚清，于濱生，韓國偉，李浩淼，魏富鑫，張旭華，黃陽亮

隨著脊柱外科的發(fā)展，治療脊柱結(jié)核的手術(shù)方法也在不斷進(jìn)步和完善，同時(shí)也取得了令人滿意的效果。胸椎結(jié)核的手術(shù)方式，常見的有前路病灶清除椎間融合內(nèi)固定、后路減壓病灶清除椎弓根螺釘內(nèi)固定及前后路聯(lián)合手術(shù)，其各有利弊，對于其優(yōu)缺點(diǎn)仍爭議較大［1］。對于合并有神經(jīng)損害的胸椎結(jié)核，后路減壓具有椎管減壓徹底、手術(shù)操作難度較小等優(yōu)點(diǎn)。本研究分析了2001 年1 月～2011 年12 月采用一期后路減壓病灶清除椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的伴有神經(jīng)損害的胸椎結(jié)核患者22 例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001 年1 月～2011 年12 月收治的脊柱結(jié)核患者22 例，男16 例，女6 例;年齡為17～62 歲，平均37歲。病灶單發(fā)、位于胸椎且伴有神經(jīng)損害的表現(xiàn)，均采用后路減壓病灶清除椎弓根螺釘內(nèi)固定，病灶位于T3，41 例，T5，63 例，T7，85 例，T9，107 例，T11，126 例。神經(jīng)功能按Frankel 分級［2］：B 級2 例，C 級6 例，D 級14例，術(shù)前血沉平均27.8 mm/h。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有病例術(shù)前行X 線、CT 及MRI 檢查，術(shù)前予異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇規(guī)則藥物治療＞2周，使血沉＜40 mm/h，同時(shí)營養(yǎng)支持等對癥處理。1 例短期內(nèi)出現(xiàn)癱瘓的病例予5 d 的抗結(jié)核治療后行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管麻醉成功后取俯臥位，透視定位病灶節(jié)段，以其為中心取后正中切口，顯露雙側(cè)椎板、橫突和小段肋骨，患椎上下節(jié)段置入椎弓根螺釘，在病變較輕側(cè)安裝臨時(shí)固定棒并擰緊。切除患椎橫突及椎板，后方減壓徹底后顯露病變椎間隙，刮除前方膿腫、死骨及干酪樣壞死組織。病灶清除椎管減壓后取自體骨或同種異體骨行椎間植骨。徹底沖洗術(shù)野、止血。安裝預(yù)彎鈦棒，適當(dāng)矯正后凸畸形，擰緊內(nèi)固定。自體骨?；旌湘溍顾匦泻蠓阶蛋濉㈥P(guān)節(jié)突植骨融合。放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察生命體征、神經(jīng)功能恢復(fù)情況。予預(yù)防感染、抗結(jié)核、營養(yǎng)神經(jīng)等處理。術(shù)后復(fù)查X線片，術(shù)后2 周佩戴支具下床活動(dòng)至術(shù)后3 個(gè)月。規(guī)則抗結(jié)核治療1 年。

1.5 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后神經(jīng)功能改善情況、臨床結(jié)核治療情況等。

計(jì)算2 組治愈率。治愈的判斷參考郝定均等［3］的脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后0.5 年結(jié)核癥狀無復(fù)發(fā); 血沉在正常范圍; X 線片顯示病變椎體已骨性愈合;恢復(fù)正常活動(dòng)和輕工作3～6 個(gè)月。

術(shù)后神經(jīng)功能Frankel 分級，末次隨訪時(shí)較術(shù)前改善≥1 級者為改善，最后計(jì)算脊髓神經(jīng)功能改善率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

所有患者平均隨訪24.7 個(gè)月，均順利度過圍手術(shù)期，手術(shù)時(shí)間為130～250 min，平均193 min;出血量為210～800 mL，平均405 mL。1 例術(shù)后出現(xiàn)結(jié)核癥狀復(fù)發(fā)、血沉升高，治愈率為95.5%。術(shù)后神經(jīng)功能按Frankel 分級：C 級2 例，D 級6 例，E 級14例，神經(jīng)功能改善率為81.8%。2 例患者出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理順利出院，末次隨訪未見內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等內(nèi)置物失敗。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 典型患者影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3 討 論

3.1 手術(shù)治療目的、時(shí)機(jī)及適應(yīng)證

脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的是清除結(jié)核病灶、解除脊髓壓迫、矯正后凸畸形和重建脊柱穩(wěn)定。其本身并沒有控制結(jié)核活動(dòng)的作用，因而藥物全身性抗結(jié)核治療仍是所有治療方案的基礎(chǔ)，因此脊柱結(jié)核的治療仍應(yīng)遵循“早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程”化療原則［4］。根據(jù)目前的標(biāo)準(zhǔn)方案，一線用藥包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或/和鏈霉素。本研究認(rèn)為患者術(shù)前應(yīng)該接受≥2 周正規(guī)的全身性抗結(jié)核治療，其目標(biāo)是控制結(jié)核活動(dòng)、預(yù)防術(shù)后結(jié)核播散。血沉＜40 mm/h、全身中毒癥狀減輕、全身一般情況可耐受手術(shù)后方可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療6～12 個(gè)月。金格勒等［5］提出脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)前后不規(guī)則化療相關(guān)。本研究顯示術(shù)前和術(shù)后全身性抗結(jié)核治療是治療脊柱結(jié)核的基礎(chǔ)。缺乏全身性抗結(jié)核治療的手術(shù)方案，其風(fēng)險(xiǎn)將增大，且療效難以使人滿意?；诒驹褐委熂怪Y(jié)核的經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)［6-7］，手術(shù)適應(yīng)證具體有以下幾點(diǎn)：①正規(guī)抗結(jié)核藥物治療無效，骨質(zhì)破壞及膿腫形成無法控制;②脊柱病灶性質(zhì)不明確;③病灶破壞導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定;④存在脊髓壓迫、神經(jīng)功能受損; ⑤竇道不愈合、空洞死骨較大。

3.2 手術(shù)方式選擇及其優(yōu)缺點(diǎn)

手術(shù)治療胸椎結(jié)核的方式目前主要有［8-11］：單純前路手術(shù)(前路病灶清除、植骨融合并內(nèi)固定術(shù)) 、前后路聯(lián)合手術(shù)(前路病灶清除、植骨融合并后路內(nèi)固定術(shù)) 以及單純后路手術(shù)(后路病灶清除、植骨融合并內(nèi)固定術(shù)) 。單純前路手術(shù)是治療胸椎結(jié)核的傳統(tǒng)術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)是病灶顯露清楚、清除徹底;缺點(diǎn)是前路解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，大血管、重要臟器較多，顯露難度較大，且并發(fā)癥發(fā)生率較高［12-13］，而對于存在后凸畸形患者畸形矯正效果較差，重建后的脊柱穩(wěn)定性較差［14］。前后路聯(lián)合手術(shù)在病灶清除和穩(wěn)定性重建上都具有優(yōu)勢，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢，且術(shù)中需要改變體位或二期手術(shù)，不適合一般情況較差的患者［13］。目前單純一期后路手術(shù)治療胸椎脊柱結(jié)核療效仍存在爭議［15-16］。文獻(xiàn)［17-19］提出胸椎結(jié)核通過單純后路手術(shù)即可達(dá)到清除病灶、解除脊髓壓迫以及重建脊柱穩(wěn)定性的效果。Zaveri 等［20］通過后路經(jīng)椎間孔椎體間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF) 術(shù)治療15 例腰椎或腰骶椎結(jié)核患者，認(rèn)為后路TLIF 技術(shù)是治療腰椎或腰骶椎結(jié)核簡便、安全、有效的方法。黃東生等［21］認(rèn)為對于一般的胸椎結(jié)核患者，可以采取一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定的手術(shù)方法，對于膿腫大、中毒癥狀重、甚至存在結(jié)核耐藥的病例，必要時(shí)一期病灶清除、二期內(nèi)固定跖骨融合，效果也較滿意。

對于本組合并神經(jīng)功能受損的胸椎結(jié)核患者，挽救神經(jīng)功能和治療結(jié)核病灶是同等重要的，因而采用單純后路椎管減壓病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：①脊髓減壓徹底，有利于神經(jīng)功能恢復(fù);②避免了開胸手術(shù)，時(shí)間短，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)較好［22］; ③椎弓根螺釘系統(tǒng)貫穿脊柱三柱結(jié)構(gòu)，重建穩(wěn)定性好，后凸畸形矯正滿意; ④減少了內(nèi)固定和結(jié)核病灶的接觸，有利于降低內(nèi)固定感染、失敗的可能性;⑤后方結(jié)構(gòu)開放，有利于術(shù)后膿液及壞死組織的引流，促進(jìn)病灶愈合［23］; ⑥單純后路手術(shù)適用于所有胸椎節(jié)段［5］。當(dāng)然此術(shù)式的缺點(diǎn)也不容忽視：①后路手術(shù)病灶清除的能力較前路直視明顯較差;②后路減壓暴露了脊髓，且手術(shù)操作需跨越脊髓，術(shù)中脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)增加;③后路手術(shù)破壞了后柱結(jié)構(gòu)，增加了脊柱失穩(wěn)的可能性［24］。

3.3 結(jié)核播散的問題

后路手術(shù)清除結(jié)核病灶是否會造成椎管內(nèi)污染播散而導(dǎo)致結(jié)核性腦脊髓膜炎等中樞神經(jīng)結(jié)核感染仍存在爭議。分析本組病例，無結(jié)核性腦脊髓膜炎發(fā)生。文獻(xiàn)［25-26］顯示結(jié)核性脊髓感染發(fā)生的可能性較低。手術(shù)前后規(guī)則藥物抗結(jié)核治療，對于脊柱結(jié)核病灶的局限化和活動(dòng)的控制起了決定性作用［23］，因此認(rèn)為后路手術(shù)并不會增加結(jié)核播散的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，合并有神經(jīng)損害的胸椎結(jié)核的治療方法目前尚存爭議。本研究采用一期后路減壓病灶清除椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合抗結(jié)核藥物治療合并有神經(jīng)損害的胸椎結(jié)核，目前來看安全有效，結(jié)核病灶治愈及神經(jīng)功能改善滿意。一期后路減壓病灶清除椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療合并有神經(jīng)損害的胸椎結(jié)核安全有效的方法。

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