俞 陽，范海泉，陳 銘，黃宏杰

脊柱骨折常發(fā)生在脊柱的胸腰段(T10～L2) ，該節(jié)段是脊柱結構與功能發(fā)生變化的關鍵鏈和轉折點［1］，流行病學分析發(fā)現(xiàn)骨折多發(fā)部位依次為L1、T12和L2［2］。后路短節(jié)段固定是治療胸腰椎骨折廣泛應用術式之一，療效滿意，但遠期可能出現(xiàn)椎體高度降低、內(nèi)固定器松動斷裂等并發(fā)癥。目前經(jīng)傷椎置釘?shù)姆绞揭痍P注，本文就是否經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定對胸腰椎骨折治療效果的影響進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007 年1 月～2010 年12 月，本院采用經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折52 例，其中男34 例，女18 例;年齡為22～74 歲，平均43.9 歲;其中跨傷椎組(A 組)34 例，經(jīng)傷椎組(B 組) 18 例。損傷節(jié)段：T114 例，T1212 例，L131 例，L25 例。按AO 的Magerl 和Aebi 胸腰椎骨折分類［3］：A 型(椎體壓縮骨折)50 例，B 型(脊柱前或后部分牽伸性損傷)2 例。致傷原因：高處墜落傷49 例，交通事故3例。并發(fā)其他部位損傷27 例。入院時脊髓神經(jīng)功能按Frankel 分級［4］：C 級2 例，D 級2 例，E 級48例。手術時間在傷后6 h～7 d 進行，平均2.6 d。所有病例均使用史賽克公司的Xia 和Diapasom 椎弓根釘棒系統(tǒng)復位內(nèi)固定，其中2 例行椎管探查減壓術。手術前后均做X 線、CT 和MRI 檢查，術中做透視了解復位和內(nèi)固定情況。

1.2 手術方法

采用脊柱后正中切口，以傷椎為中心暴露上下各1 個節(jié)段，行椎板骨膜下剝離，向兩側剝離骶脊肌至橫突。A 組在傷椎上下各1 個椎體，根據(jù)椎弓根解剖關系確定椎弓根螺釘置入點，置入2 枚椎弓根螺釘，進釘深度為45 mm。B 組在傷椎上下各1 個椎體，置入2 枚椎弓根螺釘，進釘深度為45 mm，再在傷椎均經(jīng)雙側椎弓根置入短釘35 mm。安棒撐開復位并矯正畸形。有神經(jīng)癥狀的患者在復位內(nèi)固定后行椎管探查減壓，椎板開窗。所有病例做固定節(jié)段后外側植骨或椎板上植骨(未行椎管探查減壓病例) ，植骨采用自體骨或自體異體混合骨。

1.3 術后處理

常規(guī)使用抗生素5 d，術后第2 天拔出引流管，術后第1 天開始下肢功能鍛煉，1 周后下床保護下行走，術后3 個月內(nèi)配戴腰圍。對于年齡＞50 歲的患者，特別是女性絕經(jīng)患者，予以抗骨質(zhì)疏松治療，肌肉注射鮭魚降鈣素2～4 周，口服鈣劑和二磷酸鹽類藥物。采用Frankel 分級評定手術后神經(jīng)功能恢復情況。采用SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。

1.4 主要觀察指標

采用傷椎椎體高度丟失率和傷椎后凸Cobb 角評價術后恢復情況。測量術前、術后及末次隨訪時側位X 線片上傷椎前緣高度; 測量相鄰上下椎體前緣高度，取平均值為正常椎體高度。椎體高度丟失率=(正常椎體高度-傷椎椎體高度) /正常椎體高度×100%。傷椎后凸Cobb 角為傷椎上下終板連線夾角。應用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)［5］對患者術前、術后及末次隨訪進行評分，評估患者疼痛程度。

2 結 果

患者均獲得0.5～4 年隨訪，平均2.1 年?；颊咦≡簳r間為7～30 d，平均16.8 d; 手術時間80～150 min，平均105 min;術中出血量280～800 mL，平均430 mL;以上數(shù)據(jù)2 組間差別無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05) 。無術中并發(fā)癥發(fā)生，患者切口均Ⅰ期愈合。

經(jīng)手術復位，傷椎上下終板成角、椎體前緣高度的比值均明顯改善，椎體前緣高度恢復3～19 mm，平均12.6 mm。與術后相比，末次隨訪時A 組有11例椎體前緣高度降低，4 例內(nèi)固定失敗;B 組有3 例椎體前緣高度降低，無內(nèi)固定失敗發(fā)生。

2 組術前、術后及末次隨訪時傷椎椎體高度丟失率和傷椎后凸Cobb 角比較見表1、2。2 組術前傷椎椎體高度丟失率和傷椎后凸Cobb 角與術后及末次隨訪相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05) 。術后傷椎椎體高度丟失率和傷椎后凸Cobb 角與末次隨訪相比，A 組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05) ，B 組差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05) 。2 組之間比較，術前、術后及末次隨訪時傷椎椎體高度丟失率和傷椎后凸Cobb 角差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05) 。2組之間比較，術前與末次隨訪傷椎椎體高度丟失率差值及傷椎后凸Cobb 角差值，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表3) 。2 組之間比較，內(nèi)固定失敗情況差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05) 。

表1 傷椎椎體高度丟失率Tab.1 Height loss of injured vertebrae

表2 傷椎后凸Cobb 角Tab.2 Cobb’s angle of injured vertebrae

表3 術前與末次隨訪傷椎椎體高度丟失率、傷椎后凸Cobb角差值比較及內(nèi)固定失敗情況比較Tab.3 Comparison of height loss of compressed vertebral bodies，Cobb’s angle and fixation failure before operation and at final follow-up

所有患者術前VAS 評分平均8.4 分;術后VAS評分明顯降低，平均3.1 分; 末次隨訪時VAS 評分平均1.0 分。脊髓神經(jīng)功能的恢復，1 例C 級病例恢復至D 級，其他病例無變化，無術中脊髓神經(jīng)損傷病例。典型病例影像學資料見圖1。

圖1 L1 骨折患者影像學資料Fig.1 Radiologic data of a patient with L1 fracture

3 討 論

對于胸腰椎骨折，后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定可提供三維矯正和堅固的內(nèi)固定［6］，具有力學強度大、穩(wěn)定性高的特點，極大改善了脊柱后路融合的療效［7］。椎弓根螺釘最初由Roy-Camile 和Demeulenaer發(fā)明，Dick 在此基礎上進一步發(fā)展出短節(jié)段的后路脊柱內(nèi)固定器［8］。后路跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術即椎弓根釘通過傷椎上下相鄰各1 個正常椎體擰入起到錨定作用，這種錨定是通過短節(jié)段內(nèi)椎弓根釘和縱向連接棒的撐開、加壓等作用力提供三維矯正和堅固的內(nèi)固定，恢復脊柱的正常序列［9］，同時最大程度地保留了脊柱的活動節(jié)段，這是其他任何非椎弓根內(nèi)固定技術所不能達到的［10］。當后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)未完全斷裂時，通過撐開傷椎上下椎體，借助后縱韌帶的伸展，使附著在椎體上的纖維環(huán)和軟組織牽引骨塊使其復位。文獻［11］表明軸向撐開力是使椎管內(nèi)骨折塊復位的主要力量，特別是胸腰椎骨折脫位時，通過軸向撐開復位更加重要。

后路跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術運用多年來，術后出現(xiàn)的椎體塌陷、后凸畸形和釘棒松動斷裂等問題引起廣泛觀注。McLain 等［12］報道應用短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折，19 例患者中10 例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，而且內(nèi)固定失敗大多發(fā)生在術后6 周內(nèi)。本研究跨傷椎組中有11 例發(fā)生椎體前緣高度的降低，4 例發(fā)生內(nèi)固定失敗。究其原因：①胸腰段是脊柱活動的轉換點，負重應力集中于此，跨節(jié)段固定，負荷大部分集中在2 枚椎弓根螺釘之間，易造成應力疲勞，導致內(nèi)固定失敗。②McLain 等［12］的研究認為后路切開復位內(nèi)固定后，雖然X 線片示椎體高度恢復，但椎體內(nèi)被擠壓后破壞的骨小梁無法復位，傷椎內(nèi)存在空隙，即“蛋殼樣”椎體，尤其是爆裂型骨折，髓核和破碎的終板擠入椎體內(nèi)影響椎體愈合。前中柱不穩(wěn)造成后路內(nèi)固定器持續(xù)負荷，導致內(nèi)固定失敗和椎體高度丟失。內(nèi)固定失敗的判斷標準是椎弓根釘和/或連接棒的移位、斷裂，釘帽的脫落，造成椎體復位高度的丟失。進而有學者提出了經(jīng)傷椎的6 枚短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定。

經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定在生物力學上是否可行。①椎弓根是椎體最堅強的部分，Hirano等［13］發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘固定大部分的強度在椎弓根部，椎弓根提供≥60%的拔出力強度及80%的軸向剛度，說明通過短釘行傷椎椎弓根固定脊柱能獲得復位和穩(wěn)定。②呂夫新等［14］通過生物力學實驗證實6 釘固定(經(jīng)傷椎固定) 較4 釘固定可增加脊柱生物力學穩(wěn)定性，有助于椎體高度保持和復位。Dick 等［15］也報道在牛腰椎模型上行6 釘固定和4釘固定生物力學實驗比較，發(fā)現(xiàn)6 釘固定具有明顯優(yōu)勢，軸向承載能力增加160%，抗屈曲能力增加48%，抗扭轉能力增加38%，說明6 釘固定比4 釘固定有更好的穩(wěn)定性和強度。③傳統(tǒng)的跨傷椎短節(jié)段4 釘固定形成雙平面的平行四邊形和懸掛效應，使傷椎楔形變矯正不滿意且易丟失，并且水平移位矯正困難;而6 釘形成3 個平面，力學上降低了內(nèi)固定平行四邊形和懸掛效應，減少應力集中，維持傷椎的后凸矯正效果，糾正傷椎的水平移位。但是魏富鑫等［16］通過生物力學實驗卻得出傳統(tǒng)4 釘固定與6釘固定在脊柱前屈、后伸、左右側彎、左右軸向旋轉的運動范圍及剛度值差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)傷椎置釘組病例僅3 例出現(xiàn)椎體前緣高度降低且無內(nèi)固定失敗，說明經(jīng)傷椎6 釘固定能夠增強脊柱穩(wěn)定性，維持后凸畸形矯正的效果。本研究中有多個病例隨訪時出現(xiàn)椎體前緣高度降低和內(nèi)固定失敗，可能與病例大多數(shù)是青壯年、農(nóng)民工，手術0.5年后繼續(xù)參與體力勞動有關。

應用后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定的適應證，本研究主要選擇前中柱損傷而不是三柱損傷伴有旋轉的病例，按AO 分型為以椎體壓縮的A 型為主和部分B 型骨折，并且傷椎兩側椎弓根相對完整。但對于前柱破壞嚴重無重建條件的，應避免短節(jié)段內(nèi)固定。田耘等［17］隨訪了134 例胸腰段骨折后路椎弓根固定患者，對比短節(jié)段固定組和長節(jié)段固定組鄰近椎體上下終板夾角矯正和丟失、傷椎椎體上下終板夾角矯正和丟失及手術療效，認為AO分型中A 型和B1 型骨折可以選擇短節(jié)段固定，B2、B3 及C 型骨折應考慮長節(jié)段固定。

內(nèi)固定后植骨充分與否關系到遠期治療的效果。最終的穩(wěn)定需通過植骨融合來實現(xiàn)，內(nèi)固定的作用是短暫的。如不進行有效植骨，有可能在晚期發(fā)生內(nèi)固定疲勞失敗或骨折椎體的塌陷和矯正度的丟失［18］。也有研究顯示不減壓非融合治療胸腰椎骨折與植骨融合組效果無明顯差異［19］。本研究中對于未做椎管減壓的患者在椎板上植骨; 做椎管減壓的患者在橫突間植骨。

本文為2 組對照設計的臨床研究，經(jīng)傷椎置釘椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術開展時間不長，病例數(shù)較少，隨訪時間短，因此對于經(jīng)傷椎置釘是否比跨傷椎置釘遠期固定更穩(wěn)固，脊柱序列的恢復和后凸畸形的改善是否更加理想，仍有待進一步的臨床觀察與總結。

總之，對于胸腰椎骨折，短期隨訪顯示后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定較跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定有更好的穩(wěn)定性和強度，能顯著減少術后傷椎前緣高度降低和內(nèi)固定失敗的發(fā)生。雖然經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折遠期療效有待進一步觀察，但隨著椎弓根內(nèi)固定理論和技術的發(fā)展，經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定技術會逐步完善。

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