黃陽亮，劉少喻，梁春祥，龍厚清，于濱生，韓國偉，李浩淼，張旭華，魏富鑫

隨著結(jié)核傳播的死灰復(fù)燃、各類型手術(shù)的增多及抗生素的濫用，我國脊柱感染病例目前呈現(xiàn)上升趨勢，已成為脊柱外科常見疾患。不同種類致病菌于胸椎定殖后，可產(chǎn)生結(jié)核性或化膿性感染的不同病理表現(xiàn)。除疼痛、發(fā)熱、骨質(zhì)破壞等一般骨骼感染臨床表現(xiàn)外，由于毗鄰脊髓，還可出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形、脊髓損傷、截癱等嚴重并發(fā)癥。由于致殘率高，對患者生活質(zhì)量影響大，有必要早期明確診斷，開展積極有效地治療。但臨床常難以鑒別起病隱匿、臨床表現(xiàn)不典型的結(jié)核性或化膿性感染患者，從而導(dǎo)致誤診，延誤治療。本文總結(jié)10 年間經(jīng)本院診治的胸椎感染病例并予以隨訪，以明確上述2 種疾患的臨床特點、鑒別要點、手術(shù)時機、手術(shù)方式及并發(fā)癥，以期改進不足之處，更好地開展臨床診療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2000 年1 月～2011 年1 月，共收治胸椎感染性疾病患者102 例，男71 例，女31 例; 平均47.2 歲。其中結(jié)核性脊柱炎85 例，化膿性脊柱炎17 例。收集患者一般資料、病變節(jié)段、Frankel 分級、影像學(xué)特點、治療方法、手術(shù)方式、手術(shù)時間、出血量、治療效果、并發(fā)癥和致病菌等臨床資料，經(jīng)平均6.9 個月(3～14 個月) 隨訪后予以分析總結(jié)。

1.1.1 結(jié)核性脊柱炎

結(jié)核性脊柱炎患者85 例，男59 例，女26 例;平均41.3 歲。平均起病時間為7.9 個月(2 個月～3年) 。本組患者中合并糖尿病患者7 例，合并慢性腎病患者4 例，合并紅斑狼瘡者2 例。有典型午后盜汗的患者12 例。術(shù)前體溫＞39℃或馳張熱者6例。上述患者均經(jīng)過抗結(jié)核治療有效及手術(shù)病理活檢確診，未包括陳舊性胸椎結(jié)核患者。

X 線檢查示病灶位于胸椎單椎體4 例(4.7%) ，單 節(jié) 段61 例(71.7%) ，雙 節(jié) 段18 例(21.2%) ，3 個節(jié)段2 例(2.4%) ，均為連續(xù)性病灶。上述患者中合并椎間隙狹窄、局部后凸患者48 例。椎旁有冷膿腫形成者56 例，其中單椎體旁膿腫19例，雙椎體旁膿腫26 例，≥3 個椎旁膿腫11 例。上述患者中合并神經(jīng)癥狀患者31 例，F(xiàn)rankel 分級［1］D級22 例，C 級4 例，B 級例3，A 級2 例。入院血沉＞30 mm/h 者74 例，平均血沉52.1 mm/h(4～140 mm/h) 。

對診斷確切、癥狀不重、骨破壞輕、膿腫不大，不伴脊柱畸形、脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)功能受損，且對抗結(jié)核藥物敏感的11 例病例采用非手術(shù)治療。對癥狀明顯、后凸畸形導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性喪失、伴有神經(jīng)功能損害或抗結(jié)核治療無效的患者實施手術(shù)治療，術(shù)前均進行≥2 周的抗結(jié)核治療，用藥方案為：異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，待血沉＜60 mm/h 后進行手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)予以≥9 個月的抗結(jié)核治療。

1.1.2 化膿性脊柱炎

化膿性脊柱炎患者17 例，男性12 例，女性5例;平均48.2 歲，起病時程平均3.7 個月(1 個月～1 年) 。誤診為結(jié)核者8 例。合并神經(jīng)癥狀患者3例，F(xiàn)rankel 分級D 級2 例，C 級1 例。有術(shù)前體溫＞39℃或馳張熱患者6 例，有低熱或不規(guī)則者9例。上述患者均經(jīng)過血細菌學(xué)培養(yǎng)或手術(shù)病理活檢確診。

化膿性脊柱炎X 線檢查示病灶位于胸椎單節(jié)段者15 例，雙節(jié)段2 例，未見單椎體或3 個節(jié)段病例，均為連續(xù)性病灶。合并椎間隙狹窄、局部后凸患者8 例。椎旁有膿腫形成者4 例，且均為單節(jié)段旁膿腫。合并糖尿病者4 例，合并慢性腎病患者2 例，起病前行泌尿系手術(shù)患者2 例。入院血沉＞30 mm/h者15 例，平均血沉49.7 mm/h。對抗生素治療敏感、癥狀不重、無神經(jīng)損傷患者開行非手術(shù)治療，共3 例;對抗生素治療不敏感、癥狀明顯、合并神經(jīng)損傷患者開展手術(shù)治療，共14 例。

1.2 統(tǒng)計方法

對結(jié)核性脊柱炎及化膿性脊柱炎患者平均年齡、起病時程、入院血沉采用2 個樣本的t 檢驗，對性別比例、合并慢性疾病比例、合并神經(jīng)癥狀比例、單節(jié)段與雙節(jié)段病灶患者所占比例、合并椎旁膿腫比例、術(shù)前發(fā)熱比例采用χ2檢驗確切概率法。對術(shù)前及末次隨訪的Frankel 分級行Wilcoxon 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)核性脊柱炎

結(jié)核性脊柱炎患者平均隨訪7.2 個月(3～15個月) ，31 例合并神經(jīng)損傷的患者均有≥1 個級別的提高，31 例患者術(shù)后Frankel 分級為E 級24 例，D級例4，C 級2 例，B 級1 例。與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) 。

Halo 架外固定治療2 例，單純病灶清除5 例，病灶清除并植骨10 例，內(nèi)固定57 例。單純前路手術(shù)者52 例，平均手術(shù)時間為2.7 h，平均出血量為310 mL;單純后路或側(cè)后路手術(shù)者16 例，平均手術(shù)時間為3.7 h，平均出血量為325 mL;前后路聯(lián)合手術(shù)者6 例，平均手術(shù)時間為5.0 h，平均出血量為887 mL。

術(shù)后5 例患者出現(xiàn)胸腔積液(胸膜外入路，未放置胸腔引流) ，左側(cè)2 例，右側(cè)3 例，予以放置胸腔引流管或穿刺抽液后癥狀緩解。1 例前后路聯(lián)合手術(shù)患者術(shù)后活動性出血，第1 天引流量為680 mL，第2 天為580 mL，轉(zhuǎn)ICU 治療，術(shù)后1 周拔管。1 例合并有糖尿病患者行前后路聯(lián)合手術(shù)術(shù)中左下肢誘發(fā)電位降低，清醒后左下肢肌力Ⅲ級，傷口愈合不良，有膿性分泌物，再次手術(shù)見胸腔內(nèi)有膿性液體、鈦網(wǎng)松動，拆除后重新植骨，術(shù)后未培養(yǎng)出致病菌，術(shù)后隨訪肌力逐漸恢復(fù)。1 例患者行前后路聯(lián)合手術(shù)0.5 年后結(jié)核復(fù)發(fā)，竇道形成，予以取出內(nèi)固定、結(jié)核病灶清除，術(shù)后培養(yǎng)出凝固酶陰性球菌。典型病例影像學(xué)資料見圖1

圖1 結(jié)核性脊柱炎患者影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a patient with tuberculosis spondylitis

行非手術(shù)治療患者用藥后癥狀減輕，1～6 周后血沉基本正常，予以正規(guī)抗結(jié)核治療＞9 個月，隨訪未見復(fù)發(fā)。

2.2 化膿性脊柱炎

化膿性脊柱炎患者平均隨訪5.8 個月(3～11個月) 。合并神經(jīng)癥狀的3 例患者均有≥1 個級別的提高，F(xiàn)rankel 分級E 級2 例，D 級1 例。手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) 。

單純前路手術(shù)者7 例，平均手術(shù)時間為2.6 h，平均出血量為198 mL; 單純后路或側(cè)后路手術(shù)者2例，平均手術(shù)時間為3.6 h，平均出血量為387 mL;前后路聯(lián)合治療者5 例，平均手術(shù)時間為4.8 h，平均出血量為533 mL。內(nèi)固定治療者10 例，其中5例誤診為結(jié)核，行前路病灶清除，鈦網(wǎng)置入內(nèi)固定術(shù);4 例一期行前路病灶刮除植骨，后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，均有良好臨床療效，未見復(fù)發(fā)。細菌培養(yǎng)出凝固酶陽性葡萄球菌4 例，凝固酶陰性葡萄球菌2例，耐甲氧西林金葡菌2 例，真菌1 例，其余患者培養(yǎng)結(jié)果陰性。真菌感染患者術(shù)前有長期抗生素應(yīng)用史，曾一度誤診為結(jié)核，行抗結(jié)核治療后血沉不下降，反而升高，術(shù)中見病灶為淡黃色果凍樣肉芽組織，術(shù)后病理示真菌性脊柱炎;1 例患者有低蛋白血癥，需要反復(fù)抽腹水、輸白蛋白;1 例患者右側(cè)氣胸，需放置胸腔引流，痰培養(yǎng)真菌陽性。

行非手術(shù)治療患者經(jīng)＞4 周抗生素治療后局部癥狀明顯減輕，經(jīng)4～8 周血沉恢復(fù)正常，未見復(fù)發(fā)病例。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

圖2 化膿性脊柱炎患者影像學(xué)資料Fig.2 Radiologic data of a patient with pyogenic spondylitis

2.3 術(shù)前臨床資料統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)核性與化膿性脊柱炎患者平均年齡、入院時血沉、性別比例之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) ;但起病時程、合并慢性疾病比例、合并神經(jīng)癥狀比例、單節(jié)段與雙節(jié)段病灶患者所占比例、椎旁膿腫比例、術(shù)前發(fā)熱比例之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) 。

3 討 論

3.1 結(jié)核性與化膿性胸椎感染的鑒別

本研究對比了結(jié)核性與化膿性胸椎炎癥術(shù)前臨床資料，以明確2 種病變的臨床特點，以資鑒別診斷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)起病時程、合并癥比例等6 個方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，現(xiàn)總結(jié)如下：①結(jié)核分枝桿菌生長緩慢，癥狀不明顯，而普通細菌生長較快，多存在胸背疼痛及發(fā)熱癥狀，促成患者早期就診，因此前者起病時程較長。②由于結(jié)核性感染病程較長，骨破壞較嚴重，后凸畸形患者常見，因而神經(jīng)損害患者較多。③機體免疫力下降在化膿性胸椎炎癥起病過程中承擔(dān)更為重要的作用，此類患者多合并糖尿病、腎病等基礎(chǔ)慢性疾病。④化膿性炎癥病變位于單個椎間隙患者占絕大多數(shù)，如為單椎體或雙節(jié)段以上病變需積極與結(jié)核相鑒別。⑤化膿性炎癥患者膿腫較局限，如果膿腫范圍＞2 個椎間隙，則結(jié)核可能性較大。⑥大多數(shù)化膿性脊柱炎患者有發(fā)熱的臨床表現(xiàn)，而典型午后盜汗患者只占結(jié)核性炎癥的少部分。

3.2 結(jié)核性脊柱炎

結(jié)核桿菌是目前脊柱感染中最常見的致病菌。胸椎是其好發(fā)部位，常合并椎旁膿腫、后凸畸形或神經(jīng)損害。脊柱結(jié)核典型癥狀除局部疼痛、僵硬外，常合并全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、食欲不振、消瘦或乏力等。但臨床所見病例常起病隱匿，癥狀不典型使早期診斷困難［2］。一旦出現(xiàn)脊柱后凸、神經(jīng)損害或竇道形成已是脊柱結(jié)核晚期表現(xiàn)。因此對于可疑病例應(yīng)盡早進行必要的輔助檢查，以早期治療［3］。本研究中行非手術(shù)治療的患者平均起病時程為4.6 個月，小于平均時程，就診時間短且治療效果良好。可見脊柱結(jié)核的早期診斷對節(jié)省醫(yī)療資源有重要意義。

脊柱結(jié)核是結(jié)核桿菌全身感染的局部表現(xiàn)，應(yīng)采取局部與系統(tǒng)兼顧的綜合治療?？菇Y(jié)核藥物的應(yīng)用是一切治療的基礎(chǔ)，而且多數(shù)復(fù)發(fā)性結(jié)核是藥物應(yīng)用失誤所造成的［4］。因此用藥應(yīng)遵循早期、足量、聯(lián)合、適時的原則。既往標準療程為18～24 個月，通用療程為12～18 個月，近年有學(xué)者認為超短期療程4～6 個月也可以達到控制結(jié)核的目的［5-6］，但多數(shù)學(xué)者認為超短期療程尚不足以達到充分有效的抗結(jié)核目的。

對診斷確切、癥狀重、骨破壞嚴重、膿腫大，伴脊柱畸形、脊柱不穩(wěn)，神經(jīng)功能受損的病例可采用手術(shù)治療［7］。由于手術(shù)屬于有創(chuàng)性治療手段，需要在全身情況改善、抗結(jié)核治療有效、病情穩(wěn)定后進行。血沉應(yīng)＜60 mm/h。對于貧血及低蛋白血癥患者可予以輸血及人體白蛋白，對長期臥床患者應(yīng)指導(dǎo)進行床上鍛煉，增強心肺功能。

手術(shù)治療能夠有效改善神經(jīng)癥狀。手術(shù)方式以前路為主，由于顯露充分、時間短、出血少，是理想的結(jié)核病灶清除手術(shù)方式［8］，本研究多數(shù)患者行前路手術(shù)。后路手術(shù)多應(yīng)用于上胸椎或病灶局限于椎間隙、估計可完整清除的患者。前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高，且過多的內(nèi)固可誘發(fā)二重感染，本研究中有3 例患者出現(xiàn)類似的手術(shù)并發(fā)癥，需謹慎使用。另外，經(jīng)胸前路手術(shù)容易引起術(shù)后胸腔積液，無論術(shù)中有無對胸膜造成損傷，均應(yīng)放置閉式引流;結(jié)核病灶清除術(shù)是污染手術(shù)，需注意對切口的保護以防止切口感染或不愈合。

文獻［2］指出脊柱的穩(wěn)定是結(jié)核病灶愈合的基礎(chǔ)，因此本研究依據(jù)病灶清除后穩(wěn)定與否分別開展單純病灶清除術(shù)5 例、病灶清除并植骨術(shù)10 例及病灶清除、植骨并內(nèi)固定術(shù)57 例。單純病灶清除主要適應(yīng)于存在椎旁、腰大肌或髂窩膿腫，但無椎體塌陷或神經(jīng)損害，脊柱穩(wěn)定的患者;病灶清除并植骨術(shù)主要適應(yīng)于病灶清除后脊柱穩(wěn)定性有部分破壞，椎體破壞不嚴重的患者;病灶清除、植骨并內(nèi)固定術(shù)主要適應(yīng)于脊柱穩(wěn)定性有明顯破壞，椎體塌陷、后凸畸形或病灶清除后穩(wěn)定性顯著破壞的患者［9］。依據(jù)上述原則行手術(shù)治療均取得良好的臨床療效，術(shù)后無椎體塌陷，無術(shù)區(qū)疼痛，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)置物斷裂、拔出。

3.3 化膿性脊柱炎

非急性起病的化膿性脊柱炎臨床癥狀與結(jié)核性脊柱炎相似。影像學(xué)檢查也很難將兩者區(qū)分，以至于近半數(shù)的化膿性脊柱炎患者誤診。為此，有學(xué)者研究了早期化膿性脊柱炎與結(jié)核性脊柱炎的MRI特點，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者椎間隙變窄、椎體上/下部條狀異常信號、終板下線樣高信號的發(fā)生率明顯高于脊柱結(jié)核;而后者椎體前部局限異常信號、跨椎體膿腫的發(fā)生率明顯高于前者［10］。因此有必要對懷疑化膿性脊柱炎患者早期行MRI 檢查。但患者就診時多處于病變中晚期，缺乏上述改變，癥狀不典型患者最終的確診仍依賴于術(shù)后病理檢查或細菌學(xué)培養(yǎng)。

脊柱化膿性炎癥傳統(tǒng)治療方法是6～8 周的靜脈抗生素應(yīng)用，本研究中行非手術(shù)治療患者療效良好，未見復(fù)發(fā)。但對于有明顯神經(jīng)損害，椎體破壞嚴重，有明顯的脊柱不穩(wěn)或畸形，對抗生素治療不敏感，血沉、C-反應(yīng)蛋白持續(xù)升高患者應(yīng)盡早開展手術(shù)治療［11］。手術(shù)目的與結(jié)核性脊柱炎相仿，均應(yīng)達到徹底的病灶清除。由于病灶多位于椎間，后路顯露困難，且椎板切除進一步破壞脊柱的穩(wěn)定性，因而前路是主要手術(shù)方式［12］。目前存在爭議的是病灶清除后是否進行脊柱重建以及重建方法。大多數(shù)學(xué)者支持一期病灶清除加植骨融合術(shù)，廣泛的臨床試驗也證實自體骨移植并沒有使感染加重［13］。近期有學(xué)者應(yīng)用前路病灶刮除、后路椎弓根釘內(nèi)固定法治療多例化膿性脊柱炎病例取得了良好的臨床療效［14］，本研究中5 例患者行相同方法治療，未見炎癥擴散或加重，印證了該術(shù)式的有效性。

化膿性脊柱炎致病菌大多數(shù)為葡萄球菌，然后是鏈球菌屬、大腸埃希桿菌、綠膿桿菌及假單胞菌屬。一個大樣本的研究指出，金黃色葡萄球菌是最常見的病原菌，占48%(123/255) ;革蘭氏陰性桿菌及鏈球菌感染率分別為23%(59/255) 和9%(24/255)［15］。本研究細菌學(xué)陽性率較低，葡萄球菌占決大多數(shù)，其中2 例為耐甲氧西林金葡菌;另有1 例為真菌感染病例，值得關(guān)注。耐藥菌的增多及真菌感染的出現(xiàn)均說明抗生素存在濫用現(xiàn)象。

現(xiàn)今感染性脊柱炎的特點是患者逐年增多、癥狀隱匿、致病菌種類多、耐藥菌增加。依據(jù)細菌藥敏應(yīng)用抗生素是一切治療的原則及基礎(chǔ)，如果入院早期未能獲得藥敏結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗開展用藥。大量的臨床實踐證實對有手術(shù)指征的結(jié)核患者開展一期病灶刮除植骨內(nèi)固定術(shù)有良好的臨床療效，已被廣泛接受。近期有學(xué)者對化膿性脊柱炎開展一期前路病灶刮除、后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，同樣取得了良好的早期臨床治療效果?？梢娛中g(shù)對脊柱感染性疾患有縮短病程、促進愈合的良好作用，是該類疾病的重要治療手段。

［1］Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.I［J］.Paraplegia，1969，7(3) ：179-192.

［2］Jain AK，Dhammi IK.Tuberculosis of the spine：a review［J］.Clin Orthop Rela Res，2007，460：39-49.

［3］Turgut M.Spinal tuberculosis(Pott’s disease) ：its clinical presentation，surgical management，and outcome.A survey study on 694 patients［J］.Neurosurg Rev，2001，24 (1) ：8-13.

［4］Fuster S，Sala P，Parat S，et al.Spinal tuberculosis：early surgical treatment combined with medical treatment［J］.Med Clin(Barc) ，2001，117(12) ：457-459.

［5］Parthasarathy R，Sriram K，Santha T，et al.Short-course chemotherapy for tuberculosis of the spine.A comparison between ambulant treatment and radical surgery--ten-year report［J］.J Bone Joint Surg Br ，1999，81(3) ：464-471.

［6］王自立，金衛(wèi)東，喬永東，等.超短程化療方案及病變椎體部分切除術(shù)治療脊柱結(jié)核［J］.中華骨科雜志，2005，25(2) ：79-85.

［7］Jin D，Qu D，Chen J，et al.One-stage anterior interbody autografting and instrumentation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis［J］.Eur Spine J，2004，13(2) ：114-121.

［8］Yilmaz C，Selek HY，Gürkan I，et al.Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis［J］.J Bone Joint Surg Am，1997，81(9) ：1261-1267.

［9］瞿東濱，金大地，陳建庭，等.脊柱結(jié)核外科治療的術(shù)式選擇［J］.中華骨科雜志，2005，25(2) ：74-78.

［10］Jung NY，Jee WH，Ha KY.Discrimination of tuberculous spondylitis from pyogenic spondylitis on MRI［J］.AJR Am J Roentgenol，2004，182(6) ：1405-1410.

［11］Grados F，Lescure FX，Senneville E，et al.Suggestions for managing pyogenic (non-tuberculous) discitis in adults［J］.Joint Bone Spine，2007，74(2) ：133-139.

［12］Patzakis MJ，Rao S，Wilkins J，et al.Analysis of 61 cases of vertebral osteomyelitis［J］.Clin Orthop Relat Res，1991(264) ：178-183.

［13］Lee JS，Suh KT.Posterior lumbar interbody fusion with an autogenous iliac crest bone graft in the treatment of pyogenic spondylodiscitis［J］.J Bone Joint Surg Br，2006，88(6) ：765-770.

［14］Ha KY，Shin JH，Kim KW，et al.The fate of anterior autogenous bone graft after anterior radical surgery with or without posterior instrumentation in the treatment of pyogenic lumbar spondylodiscitis［J］.Spine (Phila Pa 1976) ，2007，32(17) ：1856-1864.

［15］Grados F，Lescure FX，Senneville E，et al.Suggestions for managing pyogenic (non-tuberculous) discitis in adults［J］.Joint Bone Spine，2007，74(2) ：133-139.