趙永飛，張永剛，王 巖，肖嵩華，劉保衛(wèi)，劉鄭生，王 征，張雪松，張西峰，陸 寧，朱守榮，毛克亞，崔 賡

與頸椎椎間盤突出和腰椎椎間盤突出相比，胸椎椎間盤突出較為少見(jiàn)，占所有椎間盤突出的0.1%～4%。據(jù)報(bào)道，每年每100 萬(wàn)人群中，就有1人出現(xiàn)胸椎椎間盤突出［1］。同時(shí)，由于胸椎椎間盤突出癥狀不典型，往往會(huì)貽誤診斷［2］，會(huì)將其誤診為膽囊炎、胰腺炎、心臟或胸腔內(nèi)疾病等［3］。所以，往往發(fā)病晚期才明確診斷，而此時(shí)突出的椎間盤往往較大且伴有鈣化。

由于后路椎板減壓術(shù)治療胸椎椎間盤突出的效果較差［4］，脊柱外科醫(yī)生不斷探索新的手術(shù)方法，包括后外側(cè)入路和經(jīng)胸減壓［5］。由于脊柱外科醫(yī)生對(duì)脊柱的后方解剖結(jié)構(gòu)較為熟悉、后外側(cè)操作技術(shù)的進(jìn)步和器械的革新，加之開(kāi)胸有其相關(guān)潛在并發(fā)癥，所以越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)生會(huì)選擇后外側(cè)手術(shù)入路治療胸椎椎間盤突出癥。但是，對(duì)于鈣化的巨大胸椎間突出，尤其是中央型突出，選擇側(cè)前方經(jīng)胸手術(shù)入路可以直接從腹側(cè)進(jìn)行減壓，從而可避免干擾本來(lái)就已嚴(yán)重受壓、非常脆弱的脊髓。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2004 年11 月～2010 年9 月，15 例鈣化的巨大胸椎椎間盤突出患者行側(cè)前方經(jīng)胸減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)。其中，男11 例，女4 例;年齡為33～61 歲，平均46 歲。

15 例患者共有17 個(gè)突出的椎間盤。其中，T6/T7、T9/T10、T10/T11和T12/L1各1 例，2 例患者為T7/T8椎間盤突出，7 例患者為T11/T12椎間盤突出。另外，有2 例患者為鈣化的巨大T11/T12椎間盤突出合并T12/L1椎間盤突出。手術(shù)切除了這17 個(gè)突出的椎間盤。

經(jīng)CT 和/或MRI 證實(shí)，所有鈣化的巨大椎間盤突出均超過(guò)椎管直徑的60%。術(shù)前CT 顯示，17 個(gè)突出的椎間盤中，15 個(gè)出現(xiàn)鈣化。但是，術(shù)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)椎間盤突出至硬膜內(nèi)的情況。15 個(gè)鈣化的巨大椎間盤中9 個(gè)(60%) 為旁中央型突出，6 個(gè)(40%) 為中央型突出。

患者從出現(xiàn)癥狀到最終診斷的時(shí)間是2～48 個(gè)月，平均19 個(gè)月。15 例患者均有明顯脊髓受損的癥狀和體征，其中10 例伴有根性疼痛。15 例患者就診時(shí)均不能正常行走，11 例(73%) 需扶拐行走，另外4 例(27%) 不能自行行走。術(shù)前Frankel 分級(jí)［6］：C 級(jí)6 例，D 級(jí)9 例。術(shù)前日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA) 評(píng)分［7-8］為4.87 ±0.92。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前X 線片確定欲行胸廓切開(kāi)術(shù)的節(jié)段，通常是沿椎間盤突出上方1 或2 個(gè)節(jié)段的肋骨切開(kāi)。患者取側(cè)臥位，開(kāi)胸后顯露病變節(jié)段椎間盤。為了能將突出鈣化的巨大椎間盤安全切除，需去除部分椎體骨質(zhì)。首先，在椎體中后1/3 處開(kāi)槽，溝槽的縱行長(zhǎng)度要超過(guò)突出椎間盤的縱長(zhǎng)(見(jiàn)圖1) 。溝槽要深至椎體對(duì)側(cè)(見(jiàn)圖2) 。溝槽準(zhǔn)備完畢后，將突出鈣化的巨大椎間盤從背側(cè)向腹側(cè)去除，整個(gè)操作過(guò)程不需干擾脊髓(見(jiàn)圖3) 。減壓徹底后，觀察硬膜膨脹、搏動(dòng)均良好。然后行植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

1.3 手術(shù)效果的評(píng)估

常規(guī)記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。通過(guò)Frankel 分級(jí)和JOA 評(píng)分評(píng)估患者脊髓受損及恢復(fù)情況。JOA 評(píng)分包括3 個(gè)方面：下肢運(yùn)動(dòng)、下肢和軀干的感覺(jué)、膀胱功能。按照Hirabayashi［9］的方法計(jì)算JOA 評(píng)分恢復(fù)率，將其結(jié)果分為5 種：優(yōu)(≥75%) 、良(≥50% 且＜75%) 、可(≥25% 且＜50%) 、無(wú)改善(＜25%) 和差(＜0%) 。

圖1 溝槽的范圍圖2 溝槽圖3 向腹側(cè)去除突出鈣化的巨大椎間盤Fig.1 Range of the troughFig.2 Trough Fig.3 Ventral removement of herniated disc

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間為140～210 min，平均179 min，出血量為30～2 000 mL，平均840 mL。無(wú)硬膜撕裂、腦脊液漏發(fā)生。所有患者術(shù)中均無(wú)神經(jīng)損傷，術(shù)后也未見(jiàn)神經(jīng)癥狀加重。15 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為7～77 個(gè)月，平均45 個(gè)月。

術(shù)后9 例(60%，4 例由C 級(jí)升至D 級(jí)，5 例由D 級(jí)升至E 級(jí)) 患者的Frankel 評(píng)分改善1 級(jí)，6 例(40%，C 級(jí)2 例，D 級(jí)4 例) 患者保持不變。至末次隨訪，仍有3 例(20%，C 級(jí)2 例，D 級(jí)1 例) 患者的Frankel 分級(jí)沒(méi)有改善。但是這3 例患者對(duì)手術(shù)效果滿意，因?yàn)樯窠?jīng)功能沒(méi)有加重，且有一定改善，而且背痛癥狀明顯緩解。

術(shù)后，所有患者的JOA 評(píng)分都有所增加，由術(shù)前4.87 ±0.92 增加至7.67 ±1.59。下肢運(yùn)動(dòng)功能改善率為(45.47 ±32.92) %，感覺(jué)功能改善率為(45.53 ±31.22) %，膀胱功能改善率為(55.00 ±43.48) %。JOA 總評(píng)分的改善率為(46.8 ±21.41) %，其中優(yōu)2 例、良6 例、可5 例及未改善2例，沒(méi)有患者出現(xiàn)術(shù)后評(píng)分下降。

術(shù)后影像學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)和不融合現(xiàn)象，手術(shù)前后脊柱序列無(wú)明顯改變。

2.2 并發(fā)癥

15 例患者中，4 例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥;1 例肺炎，1例出現(xiàn)心臟意外，另有2 例出現(xiàn)切口部位肋間神經(jīng)痛。肺炎患者經(jīng)靜脈抗生素治療后治愈，出現(xiàn)心臟意外的患者轉(zhuǎn)至心內(nèi)科治療后安全出院。肋間神經(jīng)痛的2 例患者，1 例經(jīng)非手術(shù)治療后疼痛緩解，另外1 例因疼痛長(zhǎng)時(shí)間不緩解行肋間神經(jīng)阻滯。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖4。

圖4 典型病例影像學(xué)資料Fig.4 Radiology data of a typical patient

3 討 論

由于胸椎椎間盤突出發(fā)生率低、臨床表現(xiàn)不典型，而且對(duì)其自然病史發(fā)展不明確，所以胸椎椎間盤突出的治療仍有爭(zhēng)議。其明確的手術(shù)指征包括脊髓受損、頑固的根性疼痛和難以忍受的持續(xù)軸性疼痛。

由于后路椎板減壓術(shù)效果不好，所以廣大脊柱外科醫(yī)生開(kāi)始探索其他手術(shù)方式，如后外側(cè)經(jīng)椎弓根、經(jīng)關(guān)節(jié)突椎弓根間隙、經(jīng)肋椎和肋椎關(guān)節(jié)切除術(shù)，側(cè)方胸腔外入路，側(cè)前方經(jīng)胸入路和胸腔鏡技術(shù)，以及前方經(jīng)胸骨入路。選擇何種手術(shù)入路取決于以下因素：術(shù)者的培訓(xùn)和操作經(jīng)驗(yàn)，患者神經(jīng)癥狀，椎間盤突出的類型，突出椎間盤是否鈣化及鈣化程度，是否存在脊柱畸形，以及是否有骨贅。患者的體型及其他相關(guān)合并疾病也會(huì)影響手術(shù)入路的選擇。

所有的胸椎椎間盤突出中，突出鈣化的巨大胸椎椎間盤容易包裹和侵襲硬膜，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。此類患者多有進(jìn)行性神經(jīng)受損的表現(xiàn)，特別是脊髓受損。另外，此類患者的神經(jīng)狀況特別容易惡化，已經(jīng)嚴(yán)重受壓的脊髓很難再承受進(jìn)一步損傷。因此，對(duì)于巨大鈣化的胸椎椎間盤突出，選擇安全合適的手術(shù)入路是至關(guān)重要的。Hott 等［10］報(bào)道了20例巨大胸椎椎間盤突出(大部分伴有鈣化) 的手術(shù)效果，認(rèn)為經(jīng)胸入路是最佳手術(shù)方式。與頸椎椎管和腰椎椎管相比，胸椎椎管管腔更小，更不容易進(jìn)入探查。與其他手術(shù)方式相比，盡管側(cè)前方經(jīng)胸手術(shù)可能出現(xiàn)氣胸、胸膜滲出、乳糜胸、肺不張等肺部并發(fā)癥，但可最佳顯露椎管，從而進(jìn)行最為安全徹底的減壓［11］。然而，由于開(kāi)胸相關(guān)并發(fā)癥，以及后外側(cè)手術(shù)入路的完善和操作技術(shù)的成熟，越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)生會(huì)選擇后外側(cè)手術(shù)入路治療胸椎椎間盤突出。對(duì)于某些類型的胸椎椎間盤突出，后外側(cè)入路的手術(shù)效果與側(cè)前方入路相當(dāng)［12］。但是，對(duì)于更為復(fù)雜更為危險(xiǎn)的伴有鈣化的巨大胸椎椎間盤突出，沒(méi)有2 種手術(shù)效果的比較，大多數(shù)術(shù)者會(huì)選擇側(cè)前方入路［10］。

由于突出鈣化的椎間盤非常堅(jiān)硬，所以要將其整體切除。同時(shí)，由于脊髓長(zhǎng)期嚴(yán)重受壓、非常脆弱，所以減壓時(shí)不能干擾脊髓。另外，減壓范圍要足夠廣泛，為脊髓再灌注提供緩沖空間。因此，最初準(zhǔn)備的溝槽要足夠長(zhǎng)、足夠?qū)?見(jiàn)圖1) ，從而能在不干擾脊髓的同時(shí)將突出的椎間盤整體去除(見(jiàn)圖3) ，為脊髓再灌注留下足夠的緩沖空間。

突出鈣化的巨大胸椎椎間盤容易與硬膜粘連，甚至可突出至硬膜內(nèi)。本組病例中，沒(méi)有出現(xiàn)椎間盤突出至硬膜內(nèi)的情況。但是有4 例出現(xiàn)硬膜粘連，其中還有1 例合并硬膜鈣化。側(cè)前方減壓時(shí)，可以通過(guò)很好的角度在足夠的操作空間下將突出的椎間盤從硬膜剝離。所以，除了1 例伴有硬膜鈣化者，其他3 例粘連的椎間盤安全剝離，且沒(méi)有神經(jīng)受損和硬膜撕裂等并發(fā)癥。雖然，通過(guò)后外側(cè)入路處理伴有硬膜粘連的胸椎椎間盤突出時(shí)，可以通過(guò)“漂浮法”實(shí)現(xiàn)間接減壓，同時(shí)又可避免硬膜撕裂和腦脊液漏［12］，但手術(shù)操作技術(shù)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均很高。而這種“漂浮法”通過(guò)側(cè)前方入路也可實(shí)現(xiàn)，之前所述的伴有硬膜粘連鈣化的患者就是采用此法進(jìn)行減壓的。

根據(jù)Mulier 等［11］所述，神經(jīng)損傷的類型對(duì)于胸椎椎間盤突出的預(yù)后是非常重要的，脊髓受損比神經(jīng)根受損更難恢復(fù)。而巨大的胸椎椎間盤突出，幾乎所有患者會(huì)出現(xiàn)脊髓受損：Hott［10］的病例中，19例(95%) 患者脊髓受損，術(shù)后42%患者神經(jīng)功能改善(Frankel 分級(jí)增加1 級(jí)) ，42%保持不變，16%脊髓受損加重(Frankel 分級(jí)降低1 級(jí)) 。末次隨訪時(shí)，53%改善，42%保持不變，5%加重。神經(jīng)癥狀改善的患者中，16%為由C 級(jí)升至D 級(jí)，另外37%由D級(jí)升至E 級(jí)。3 例術(shù)后神經(jīng)癥狀加重的患者，2 例行胸腔鏡手術(shù)，1 例經(jīng)后外側(cè)減壓。但是，行側(cè)前方經(jīng)胸手術(shù)減壓的患者，沒(méi)有神經(jīng)癥狀加重的情況，這與本組病例的結(jié)果一致。

Mulier 等［11］認(rèn)為，出現(xiàn)癥狀時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差。本組病例中，術(shù)后神經(jīng)癥狀沒(méi)有改善的患者的發(fā)病時(shí)間確實(shí)更長(zhǎng)，但由于病例數(shù)少，沒(méi)有進(jìn)一步行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

本研究結(jié)果表明，側(cè)前方經(jīng)胸手術(shù)入路治療伴有鈣化的巨大胸椎椎間盤突出，可獲得滿意的臨床效果。但是，本研究也有其局限性，例如病例數(shù)少，是回顧性分析而不是前瞻性研究、術(shù)中未使用脊髓監(jiān)測(cè)等。另外，除了Frankel 分級(jí)和JOA 評(píng)分，沒(méi)有使用Nurick 評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue sclae，VAS) 評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)等對(duì)患者進(jìn)行更為詳細(xì)客觀的評(píng)價(jià)。然而，本研究的初步結(jié)果確實(shí)可以證實(shí)側(cè)前方減壓融合術(shù)可以在避免出現(xiàn)重大并發(fā)癥的同時(shí)，有效治療伴有鈣化的巨大胸椎椎間盤突出。

伴有鈣化的巨大胸椎椎間盤突出，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，同時(shí)往往合并硬膜粘連和硬膜內(nèi)椎間盤突出，是目前脊柱外科較為復(fù)雜、棘手、高風(fēng)險(xiǎn)的臨床疾患。但是，如果選擇正確的手術(shù)方式，加之熟練的手術(shù)技巧，可將突出鈣化的巨大椎間盤安全摘除，避免進(jìn)一步神經(jīng)損傷。根據(jù)相關(guān)報(bào)道和筆者經(jīng)驗(yàn)，側(cè)前方經(jīng)胸減壓融合內(nèi)固定術(shù)是治療伴有鈣化的巨大胸椎椎間盤突出的最佳方法。盡管存在開(kāi)胸相關(guān)并發(fā)癥，但是該手術(shù)方法可在避免干擾脊髓的情況下實(shí)現(xiàn)最為廣泛的減壓。

［1］Carson J，Gumpert J，Jefferson A.Diagnosis and treatment of thoracic intervertebral disc protrusions［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1971，34(1) ：68-77.

［2］Bohlman HH，Zdeblick TA.Anterior excision of herniated thoracic discs［J］.J Bone Joint Surg Am，1988，70(7)：1038-1047.

［3］Whitcomb DC，Martin SP，Schoen RE，et al.Chronic abdominal pain caused by thoracic disc herniation［J］.Am J Gastroenterol，1995，90(5) ：835-837.

［4］Logue V.Thoracic intervertebral disc prolapse with spinal cord compression［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1952，15(4) ：227-241.

［5］McCormick WE，Will SF，Benzel EC.Surgery for thoracic disc disease.Complication avoidance：overview and management［J］.Neurosurg Focus，2000，9(4) ：e13.

［6］Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.I［J］.Paraplegia，1969，7(3)：179-192.

［7］Fujimura Y，Nishi Y，Nakamura M，et al.Long-term follow-up study of anterior decompression and fusion for thoracic myelopathy resulting from ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Spine (Phila Pa 1976) ，1997，22(3) ：305-311.

［8］Yonenobu K，Ebara S，F(xiàn)ujiwara K，et al.Thoracic myelopathy secondary to ossification of the spinal ligament［J］.J Neurosurg，1987，66(4) ：511-518.

［9］Hirabayashi K，Watanabe K，Wakano K，et al.Expansive opendoor laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy［J］.Spine (Phila Pa 1976) ，1983，8(7) ：693-699.

［10］Hott JS，F(xiàn)eiz-Erfan I，Kenny K，et al.Surgical management of giant herniated thoracic discs：analysis of 20 cases［J］.J Neurosurg Spine，2005，3(3) ：191-197.

［11］Mulier S，Debois V.Thoracic disc herniations：transthoracic，lateral，or posterolateral approach? A review［J］.Surg Neurol，1998，49(6) ：599-606.

［12］Bransford R，Zhang F，Bellabarba C，et al.Early experience treating thoracic disc herniations using a modified transfacet pedicle-sparing decompression and fusion［J］.J Neurosurg Spine，2010，12(2) ：221-231.