陳新用，梁 裕，王振飛，曹 鵬，吳文堅(jiān)，鄭 濤，張興凱

腰椎椎間盤(pán)突出癥是引起腰腿痛常見(jiàn)之一。一般認(rèn)為，腰椎椎間盤(pán)突出癥是一種有良好轉(zhuǎn)歸的自限性疾病，有研究證實(shí)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛2 周后，1/3的患者會(huì)恢復(fù)，3 個(gè)月后約3/4 的患者會(huì)恢復(fù)［1］。因此大部分腰椎椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療會(huì)取得良好的效果。少部分患者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療效果不佳，嚴(yán)重影響患者的生活和工作，往往需要手術(shù)治療。手術(shù)療效取決于合適的患者選擇。因此選擇合適的患者進(jìn)行手術(shù)，會(huì)取得較好的臨床療效;反之會(huì)導(dǎo)致手術(shù)效果差甚至失敗。由于臨床上缺少規(guī)范通用的腰椎椎間盤(pán)突出癥臨床評(píng)估量表，臨床醫(yī)師只好根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇治療策略。本研究根據(jù)臨床及影像學(xué)資料，建立腰椎椎間盤(pán)突出癥臨床評(píng)估量表，通過(guò)隨訪手術(shù)治療的腰椎椎間盤(pán)突出癥患者，對(duì)量表進(jìn)行初步應(yīng)用，最終達(dá)到提高腰椎椎間盤(pán)突出癥臨床療效的目的。

1 資料與方法

1.1 腰椎椎間盤(pán)突出癥臨床評(píng)估量表的建立

根據(jù)每個(gè)患者的臨床資料，臨床評(píng)估量表可以為個(gè)性化患者提供具體分值。此臨床評(píng)估量表主要包括主觀評(píng)分表(見(jiàn)表1) 和客觀評(píng)分表(見(jiàn)表2) 2部分，總計(jì)120 分。主觀評(píng)分表主要包括主觀癥狀和社會(huì)心理環(huán)境，共計(jì)40 分?？陀^評(píng)分表主要包括客觀體征和影像學(xué)表現(xiàn)，共計(jì)80 分。

主觀癥狀中，下腰痛及下肢痛評(píng)分用10 分制疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analog scale，VAS)［2］評(píng)分;日常活動(dòng)能力限制方面參照日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA) 對(duì)下腰背痛的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］，根據(jù)患者翻身，站立，洗臉，彎腰，坐(1 h) ，提舉重物，步行能力7 項(xiàng)來(lái)評(píng)估。在此，分值越高，生活質(zhì)量越差。急性腰腿痛的時(shí)間相為＜3周?；颊咛幱诩毙园l(fā)作期，以上得分總分減半。理由包括：①大部分急性期患者通過(guò)非手術(shù)治療甚至不治療，癥狀會(huì)明顯減輕。②腰椎椎間盤(pán)突出癥處于急性期的患者可能會(huì)不自覺(jué)地夸大病情。

文獻(xiàn)［4-5］顯示社會(huì)心理環(huán)境因素可能成為影響腰椎椎間盤(pán)突出癥手術(shù)療效的因素?；诖耍玖勘韺?duì)有無(wú)法律糾紛、心理疾患和疾患不穩(wěn)、醫(yī)療糾紛、藥物濫用、腰椎手術(shù)史無(wú)基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、心臟疾患) 諸項(xiàng)均進(jìn)行評(píng)估并給與相應(yīng)分值。

客觀體征評(píng)分包括肌力，感覺(jué)和神經(jīng)刺激征評(píng)估。通過(guò)認(rèn)真的體格檢查完成評(píng)分。對(duì)肌力減弱和感覺(jué)減退選項(xiàng)給與相同的權(quán)重，根據(jù)患者直腿抬高試驗(yàn)和交叉直腿抬高試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)神經(jīng)刺激征［6］。膝反射或跟腱反射不參與評(píng)分。

在影像學(xué)評(píng)分方面，以X 線片(含腰椎正側(cè)位和動(dòng)力位) 和MRI 作為主要檢查手段。以腰椎正側(cè)位攝片判斷突出節(jié)段椎間隙高度是否丟失(與上位椎間隙比值來(lái)評(píng)分) ，是否存在脊柱代償性側(cè)凸。以動(dòng)力位片評(píng)估是否合并腰椎不穩(wěn)(含成角不穩(wěn)定和位移不穩(wěn)定) 。根據(jù)MRI 圖像判斷椎間盤(pán)突出的大小，節(jié)段，部位和類(lèi)型，評(píng)估小關(guān)節(jié)及黃韌帶是否增生，椎管是否狹窄; 除了以上MRI 形態(tài)學(xué)的改變以外，對(duì)MRI 腰椎退變的一些特殊的信號(hào)改變?nèi)缱刁w終板Modic 的改變、椎間盤(pán)脫水表現(xiàn)(黑椎間盤(pán))以及高信號(hào)區(qū)(high intensity zone，HIZ) 等也給與相應(yīng)的權(quán)重。

1.2 臨床資料與方法

2010 年3～9 月收治的50 例單節(jié)段腰椎椎間盤(pán)突出癥患者，男28 例、女22 例;年齡為18～65歲，平均36 歲;其中L4/ L518 例、L5/ S132 例。手術(shù)指征：經(jīng)非手術(shù)治療3～6 周無(wú)效，或雖病程較短，但疼痛劇烈、體征明顯、影像學(xué)改變突出者或有進(jìn)行性神經(jīng)功能損害加劇且其臨床表現(xiàn)與影像學(xué)改變一致的腰椎椎間盤(pán)突出癥。

表1 患者主觀評(píng)分表(40 分)Tab.1 Patients’subjective scoring (40 points)

手術(shù)治療方法包括單純髓核摘除術(shù)和椎間盤(pán)切除聯(lián)合內(nèi)固定融合術(shù)。采取靜吸復(fù)合麻醉后置患者于俯臥位，單側(cè)或雙側(cè)剝離并牽開(kāi)棘旁肌后行病變節(jié)段的椎板間開(kāi)窗或半椎板切除，并擴(kuò)大相應(yīng)神經(jīng)根管，完全游離并松馳受累的神經(jīng)根，摘除致壓神經(jīng)的髓核和已退變的椎間盤(pán)組織，部分患者開(kāi)放或經(jīng)

皮置入內(nèi)固定融合裝置，常規(guī)關(guān)閉切口。術(shù)后3 d佩戴腰圍下床活動(dòng)。

表2 醫(yī)師客觀評(píng)分表(80 分)Tab.2 Doctors’objective scoring (80 points)

術(shù)前根據(jù)臨床評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)分，記錄術(shù)前和隨訪時(shí)Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［7-8］及下腰痛/下肢根性痛VAS 評(píng)分。采用Stauffer-Coventry (SC) 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［9］作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 6.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行配對(duì)t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組前瞻性隨訪資料，平均隨訪15 個(gè)月(12～18個(gè)月) ，隨訪率為100%。采用SC 下腰椎術(shù)后療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，50 例患者中優(yōu)42 例(84%) ，術(shù)前ODI 為(51.39±22.46) %，腰痛VAS 評(píng)分為3.47±3.73，下肢痛VAS 評(píng)分為7.63±2.08;良8 例(16%) ，術(shù)前ODI 評(píng)分為(72.04 ±14.5) %，腰痛VAS 評(píng)分為5.00 ±2.12，下肢痛VAS 評(píng)分為3.30 ±1.48;無(wú)療效中或差的患者。無(wú)一例復(fù)發(fā)。療效優(yōu)與良的患者之間，術(shù)前下肢痛VAS 評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。

2.1 VAS 評(píng)分和ODI

患者末次隨訪時(shí)的ODI 以及腰痛和下肢痛的VAS 評(píng)分與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見(jiàn)表3) 。

表3 術(shù)前與末次隨訪VAS 評(píng)分和ODITab.3 VAS of low back pain/leg pain and ODI of the patients at preoperation and final follow-up

2.2 臨床評(píng)估量表得分與短期手術(shù)療效

本組50 例臨床評(píng)估量表進(jìn)行了評(píng)分，總分均≥60 分，平均分為69.23。50 名腰椎椎間盤(pán)突出癥患者臨床評(píng)估量表得分的頻數(shù)分布見(jiàn)圖1。可見(jiàn)其得分成偏態(tài)分布。因此，可以用百分位數(shù)法確定參考值范圍的界值，其P5的單側(cè)界值為60 分。主觀癥狀評(píng)分均≥13 分，平均分為17.90;社會(huì)心理因素評(píng)分均≥9 分，平均分為11.23; 客觀體征評(píng)分均≥10分，平均分為16.77; 影像學(xué)評(píng)分均≥17 分，平均分為21.55。本組病例優(yōu)良率為100%。

3 討 論

腰椎椎間盤(pán)突出癥在臨床上比較常見(jiàn)，手術(shù)治療是治療腰椎椎間盤(pán)突出癥的有效手段。但是手術(shù)治療腰椎椎間盤(pán)突出癥療效受到多種因素的制約和影響。手術(shù)操作不當(dāng)、節(jié)段選擇錯(cuò)誤和減壓不徹底等會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。導(dǎo)致療效不佳或失敗除技術(shù)原因外，其中一個(gè)重要常見(jiàn)的原因就是手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)。脊柱手術(shù)有10%～40%的失敗率，被稱為手術(shù)失敗綜合癥(failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)［10］。隨著MRI 在脊柱外科的廣泛應(yīng)用，對(duì)腰椎椎間盤(pán)突出癥定位和定量診斷有了很大的提高。脊柱外科醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者的病史、體征及影像學(xué)進(jìn)行簡(jiǎn)單的評(píng)估而決定治療方案，因此這很大程度上受到臨床醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的制約和影響，因而這種評(píng)估不同醫(yī)師間很可能得到不同結(jié)論，讓低年資醫(yī)師無(wú)所適從，不利于年輕醫(yī)師的成長(zhǎng)，也會(huì)影響腰椎椎間盤(pán)突出癥患者的治療效果。因此，可以通過(guò)建立一種客觀的腰椎椎間盤(pán)突出癥臨床評(píng)估量表，來(lái)決定個(gè)性化腰椎椎間盤(pán)突出癥患者的治療方法。

圖1 50 名腰椎椎間盤(pán)突出癥患者臨床評(píng)估量表得分的頻數(shù)分布Fig.1 Frequency distribution of clinical assessment scale scores about 50 patients with lumbar disc herniation

目前可用于評(píng)估腰椎椎間盤(pán)突出癥療效的系統(tǒng)有很多(如SC 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和Macnab 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［11］) ，然而腰椎椎間盤(pán)突出癥治療前的評(píng)分系統(tǒng)不多。近年來(lái)，Herron 等［6］采用了一種滿分為100分的綜合評(píng)分方法，其認(rèn)為評(píng)分＞40 分者手術(shù)可取得較好療效，并建議評(píng)分＞40 分者作為手術(shù)適應(yīng)證，但是他們沒(méi)有應(yīng)用MRI 信息評(píng)估腰椎椎間盤(pán)突出癥。楊連發(fā)等［12］制定了滿分為35 分的腰椎椎間盤(pán)突出癥手術(shù)療效預(yù)測(cè)因素評(píng)分系統(tǒng)。他們的評(píng)分系統(tǒng)綜合了腰椎椎間盤(pán)突出癥術(shù)前資料的各個(gè)方面，其結(jié)果顯示評(píng)分≥20 分的47 例患者中45 例術(shù)后療效優(yōu)良，而評(píng)分＜20 分的16 例患者中僅5 例術(shù)后療效優(yōu)良，如果以20 分為臨界值對(duì)本組患者的術(shù)后療效進(jìn)行判斷，正確率達(dá)88.9%; 但其對(duì)腰椎椎間盤(pán)突出程度的測(cè)量可操作性不強(qiáng)，并不一定能反映患者的真實(shí)病情。葉正云等［13］自行設(shè)計(jì)滿分為90 分的術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其中，主觀癥狀、感受評(píng)分占50 分，其過(guò)分強(qiáng)調(diào)主觀癥狀和主觀感受評(píng)分。本研究在上述學(xué)者研究的基礎(chǔ)上重新設(shè)計(jì)制定了一套腰椎椎間盤(pán)突出癥臨床評(píng)估量表，幫助腰椎椎間盤(pán)突出癥病例選擇合適的治療方法。本系統(tǒng)注重臨床評(píng)估量表的總體評(píng)分，同時(shí)兼顧主觀、客觀、影像學(xué)、社會(huì)心理學(xué)因素等單個(gè)因素評(píng)分，以增加評(píng)分的準(zhǔn)確性和有效性。

50 例前瞻性隨訪資料顯示，本組患者腰腿痛癥狀較術(shù)前均有明顯的改善，ODI 明顯降低。本研究制定的評(píng)分系統(tǒng)綜合了腰椎椎間盤(pán)突出癥主觀方面、客觀方面和影像學(xué)的術(shù)前資料，能較為準(zhǔn)確的描述腰椎椎間盤(pán)突出癥患者的細(xì)節(jié)。本組患者隨訪結(jié)果顯示，總分≥60 分，主觀癥狀得分≥13 分，客觀體征評(píng)分≥9 分，影像學(xué)評(píng)分≥17 分，患者療效優(yōu)良。該評(píng)分系統(tǒng)的有效性仍需大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

任何臨床評(píng)估量表都需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格臨床研究以確保有較高的可重復(fù)性和可信度。本腰椎椎間盤(pán)突出癥臨床評(píng)估量表擬強(qiáng)調(diào)幾個(gè)重要因素來(lái)決定治療方案，故患者的主觀癥狀、客觀體征和影像學(xué)資料等被包含這個(gè)臨床評(píng)估量表中，以期保持臨床評(píng)估量表簡(jiǎn)單明了有效，手術(shù)醫(yī)師和非手術(shù)醫(yī)師都可以從容應(yīng)用。但這個(gè)臨床評(píng)估量表仍舊需要嚴(yán)格的效度和可信度檢驗(yàn)來(lái)決定其臨床應(yīng)用價(jià)值。本組對(duì)評(píng)分≥60 分的病例進(jìn)行手術(shù)治療，無(wú)短期療效差的患者，初步證明了腰椎椎間盤(pán)突出癥臨床評(píng)估量表對(duì)篩選手術(shù)患者有一定的應(yīng)用價(jià)值。總之，對(duì)明確診斷的腰椎椎間盤(pán)突出癥患者要綜合臨床資料，仔細(xì)評(píng)估，嚴(yán)格掌握治療指征，才能提高患者臨床療效。

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