趙椰楓，王 鷗，章 愷，葛 晨，石志才

自從1911 年首次報(bào)道脊柱融合手術(shù)以來(lái)，腰椎融合內(nèi)固定術(shù)的病例也逐年增多，脊柱融合的成功率明顯提高，輔以內(nèi)固定的脊柱融合率高達(dá)95%。盡管腰椎融合術(shù)為很多患者解除了痛苦，然而其術(shù)后并發(fā)癥也日益引起臨床醫(yī)師的關(guān)注，融合術(shù)后鄰近節(jié)段的退變便是其中之一，其發(fā)生率為30%～53%，它可引起腰腿痛癥狀的復(fù)發(fā)或加重。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的文獻(xiàn)很多，但對(duì)融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)病變引起的頑固性下腰痛尚未引起廣泛的關(guān)注。

本研究運(yùn)用骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉進(jìn)行診斷性治療，了解腰椎融合術(shù)后由骶髂關(guān)節(jié)病變引起的下腰痛的發(fā)生率，陽(yáng)性診斷的影響因子為融合L5/S1節(jié)段、術(shù)后疼痛緩解≥3 個(gè)月。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003 年6 月～2009 年12 月，收治的因腰椎退變性滑脫、腰椎椎間盤(pán)突出、腰椎椎管狹窄行后路減壓、植骨融合及椎弓根內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪12～72個(gè)月(平均42.6 個(gè)月)，出現(xiàn)新的難治性持續(xù)性下腰痛癥狀的患者500 余例。對(duì)所有患者首次術(shù)前﹑術(shù)后及再入院時(shí)的X 線片進(jìn)行觀察，觀察指標(biāo)包括椎間隙高度、假關(guān)節(jié)形成，伸屈側(cè)位X 線片上椎體間前后滑移以及椎間成角，及MRI 上鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變。難治性持續(xù)性下腰痛入選標(biāo)準(zhǔn)［1］:下腰痛持續(xù)≥過(guò)6 個(gè)月，疼痛部位深，行走痛，臥床后可緩解，癥狀的部位不同于首次術(shù)前，下腰痛分布與骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛分布一致，疼痛不放射至膝以下，骶髂關(guān)節(jié)溝觸診敏感。排除標(biāo)準(zhǔn):腰椎源性(坐骨神經(jīng)痛、MRI 顯示有鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變、假關(guān)節(jié)形成)、外傷引起疼痛、精神性疾病。共有42 例患者納入研究，對(duì)其成功穿刺并行麻醉阻滯。本組患者男22 例，女20 例;年齡為45～82 歲，平均58.4 歲;術(shù)前診斷為退變性腰椎滑脫癥12 例，腰椎椎間盤(pán)突出癥9 例，腰椎椎管狹窄癥15 例，退變性腰椎滑脫合并腰椎椎間盤(pán)突出癥6 例。所有患者的首次術(shù)式均為后路椎板切除減壓(椎體間融合30 例，后外側(cè)植骨融合12 例)椎弓根內(nèi)固定。融合節(jié)段:L3/L42例，L3/L4/L55 例，L4/L521 例，L4/L5/S14 例，L5/S110 例。首次術(shù)后根據(jù)侯樹(shù)勛等［2］的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)29 例，無(wú)腰腿痛和神經(jīng)損害體征、腰部活動(dòng)功能接近正常、恢復(fù)原工作;良8 例，腰或腿疼痛輕微、無(wú)神經(jīng)損害體征、腰部活動(dòng)輕度受限、能從事原工作;可5 例，有輕微腰痛或腿痛、有或無(wú)輕度神經(jīng)損害體征、腰部活動(dòng)輕度受限、能堅(jiān)持一般工作。

研究變量:性別、年齡、是否融合L5/S1節(jié)段、術(shù)后疼痛緩解期是否≥3 個(gè)月。

1.2 方法

骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉:患者取俯臥位，經(jīng)臀骶髂關(guān)節(jié)最佳穿刺部位為骶髂關(guān)節(jié)下1/3 的上半部，先以1%鹽酸利多卡因注射液局部麻醉，以50 mm 長(zhǎng)穿刺針頭斜向45°進(jìn)針(如果穿刺失敗可在C 形臂X線機(jī)或CT 引導(dǎo)下進(jìn)行)，避免損傷關(guān)節(jié)周圍韌帶組織，若針頭觸及骨質(zhì)可略微調(diào)整方向，以穿刺落空感判斷進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)內(nèi)注入長(zhǎng)效類固醇激素(復(fù)方倍他米松注射液1 mL+2%鹽酸利多卡因注射液5 mL)，允許患者行走20 min 后詢問(wèn)患者疼痛情況。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):采用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)［3］進(jìn)行定量分析，疼痛緩解≥75%為陽(yáng)性，即可診斷為骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用列聯(lián)表資料的統(tǒng)計(jì)方法，計(jì)數(shù)資料的比較采用確切概率法(Fisher’s exact)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉進(jìn)行診斷性治療:陽(yáng)性12 例(28.57%)，是否融合L5/S1、術(shù)后疼痛緩解期是否≥3 個(gè)月與診斷陽(yáng)性率相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表1)，性別、年齡與診斷陽(yáng)性率不相關(guān)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表1)，典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

3 討 論

3.1 骶髂關(guān)節(jié)病變的解剖特點(diǎn)

骶髂關(guān)節(jié)是個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，由骶骨上3 節(jié)骶椎與髂骨耳狀關(guān)節(jié)面相會(huì)而成，是人體最大的軸向關(guān)節(jié)，平均表面積約17.5 cm2，但僅有前1/3 是滑膜關(guān)節(jié)，剩下的部分是錯(cuò)綜復(fù)雜的韌帶連接，關(guān)節(jié)囊緊張，其前后均有韌帶加強(qiáng)，它們與鄰近的肌肉和筋膜共同固定和限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以傳導(dǎo)和平衡軀干至下肢的應(yīng)力。骶髂關(guān)節(jié)因其結(jié)構(gòu)的特殊性及在軀體承受應(yīng)力的重要性，在下腰痛發(fā)生中起到了重要的作用。骶髂關(guān)節(jié)在接受各種生理和病理刺激后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度發(fā)生改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)及其周圍組織應(yīng)力變化并發(fā)生病理改變，激活關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍組織中的傷害性感受器并達(dá)到閾值，最終通過(guò)背側(cè)及腹側(cè)的節(jié)段性和非節(jié)段性感覺(jué)神經(jīng)纖維點(diǎn)站傳導(dǎo)而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受刺激，表現(xiàn)出各種不同的臨床癥狀和體征［4］。

3.2 骶髂關(guān)節(jié)病變與下腰痛

臨床上下腰痛十分常見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80%的人一生中至少有1 次下腰痛。導(dǎo)致下腰痛的原因眾多，其發(fā)病機(jī)制也相當(dāng)復(fù)雜。既往臨床醫(yī)生在診治下腰痛時(shí)多注重脊柱本身的問(wèn)題，如椎間盤(pán)、椎間關(guān)節(jié)、前后縱韌帶等病變，較少關(guān)注骶髂關(guān)節(jié)的原因。其實(shí)，骶髂關(guān)節(jié)病變引起下腰痛并不少見(jiàn)。不同病變部位神經(jīng)阻滯及造影研究表明，下腰痛患者中由骶髂關(guān)節(jié)引起的的占20%～25%［5］。Bernard 等［6］報(bào)道1 293 例下腰痛患者中，經(jīng)物理檢查診斷，22.5%由骶髂關(guān)節(jié)病變所致。Maigne 等［7］報(bào)道一組54 例的持續(xù)性下腰痛患者，經(jīng)麻醉阻滯診斷，35.2%(19/54)被確認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)病變。

表1 麻醉試驗(yàn)陽(yáng)性率與各變量的關(guān)系Tab.1 Positive blocks rate related to variable

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3.3 骶髂關(guān)節(jié)病變與腰椎融合

腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后脊柱的運(yùn)動(dòng)和生物力學(xué)均發(fā)生了明顯改變，鄰近節(jié)段活動(dòng)度代償性增大，F(xiàn)rymoyer 等［8］認(rèn)為這同樣能解釋骶髂關(guān)節(jié)的退變，即融合術(shù)后機(jī)械性負(fù)載轉(zhuǎn)移至骶髂關(guān)節(jié)。近年來(lái)一些學(xué)者報(bào)道了腰椎融合術(shù)后引起骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的研究。趙椰楓等［9］報(bào)道一組34 例腰骶融合術(shù)后下腰痛患者，經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)麻醉阻滯診斷，以持續(xù)性疼痛緩解75%為陽(yáng)性，發(fā)現(xiàn)26.5%(9/34)為陽(yáng)性，6例無(wú)任何改善。Maigne 等［1］報(bào)道1 組40 例的腰椎融合術(shù)后持續(xù)性下腰痛患者，以骨掃描進(jìn)行篩選，通過(guò)在熒光鏡控制下骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)麻醉阻滯來(lái)進(jìn)行診斷，35%(14/40)被確認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)病變，再行骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)長(zhǎng)效激素封閉進(jìn)行治療，42.8%(6/14)獲得完全緩解。

3.4 骶髂關(guān)節(jié)病變與L5/S1 融合

本研究顯示融合L5/S1腰椎的患者麻醉阻滯陽(yáng)性率高，為57.1%(3/6)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。骶髂關(guān)節(jié)相對(duì)于L5/S1即為鄰近節(jié)段，故融合L5/S1患者術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和生物力學(xué)均發(fā)生了明顯改變，骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng)度代償性增大，導(dǎo)致應(yīng)力異常集中于此，促使骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生退變。如果術(shù)后出現(xiàn)脊柱曲度不良，則會(huì)使骶髂關(guān)節(jié)退變進(jìn)一步加速，這可能是合L5/S1患者的麻醉阻滯陽(yáng)性率高的主要機(jī)制。

3.5 骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的治療

引起骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的機(jī)制復(fù)雜至今不清晰，當(dāng)有下肢不等長(zhǎng)、步態(tài)不穩(wěn)等因素存在時(shí)，糾正這些缺陷是最安全及有效的治療方法。關(guān)節(jié)內(nèi)激素注射能有效緩解疼痛并能維持10 個(gè)月以上。本研究在骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注入長(zhǎng)效類固醇激素，可獲得完全緩解。Maigne 等［1］報(bào)道1 組40 例的腰椎融合術(shù)后持續(xù)性下腰痛患者，對(duì)確認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)病變者，行關(guān)節(jié)內(nèi)長(zhǎng)效激素封閉治療，42.8%(6/14)獲得完全緩解。Ferrante 等［10］應(yīng)用改良的雙極射頻技術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛，首先經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)麻醉阻滯診斷，陽(yáng)性診斷者33 例行射頻消融技術(shù)阻斷痛覺(jué)，成功標(biāo)準(zhǔn)為50%疼痛緩解且持續(xù)＞6 個(gè)月，36.4%(12/33)的患者得到部分緩解。對(duì)非手術(shù)治療無(wú)效，可行骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)，但需慎重。

3.6 融合術(shù)前的誤診

本身由骶髂關(guān)節(jié)病變引起的下腰痛誤診為腰椎源性的下腰痛，錯(cuò)誤的施行融合術(shù)，此類患者的術(shù)后疼痛緩解期大多＜3 個(gè)月。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛緩解期＜3 個(gè)月的患者中診斷性麻醉阻滯陽(yáng)性率50.0%(3/6)，明顯高于術(shù)后疼痛緩解期≥3 個(gè)月組中診斷性麻醉阻滯陽(yáng)性率25.0%(9/36)，且2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究認(rèn)為對(duì)癥狀以下腰痛為主者，即使輔助檢查證實(shí)有腰椎不穩(wěn)、神經(jīng)馬尾壓迫等，手術(shù)也應(yīng)慎重。如果下腰痛部位深，分布與骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛分布一致，行走痛、臥床后可緩解，疼痛不放射至膝以下，骶髂關(guān)節(jié)溝觸診敏感者，可先運(yùn)用骶髂關(guān)節(jié)X 線片檢查和骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉進(jìn)行診斷性治療，以防誤診、誤治。

3.7 對(duì)骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉陰性的下腰痛分析

本研究對(duì)骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉陰性的下腰痛病因分析如下:腰椎融合節(jié)段上位鄰近節(jié)段的病變、腰肌勞損、近期肌肉與螺釘界面的摩擦、椎間盤(pán)源性腰痛、椎間關(guān)節(jié)病變、前后縱韌帶病變等，多可以采用長(zhǎng)支具保護(hù)、局部理療、對(duì)癥等治療。

腰椎融合術(shù)后的骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛是引起術(shù)后持續(xù)性下腰痛的一個(gè)重要因素，是否融合L5/S1、術(shù)后疼痛緩解期是否≥3 個(gè)月具有一定的臨床價(jià)值。L5/S1融合應(yīng)盡量避免，癥狀以下腰痛為主者手術(shù)應(yīng)慎重。

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