辛 燚 張建平 于文娟 楊 文 宮振翠 隨慧艷 尚紅美 朱春玲

（1.山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺 264000；2.山東省煙臺市毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺264000）

腎性貧血是慢性腎功能衰竭尿毒癥期，維持性血液透析患者的并發(fā)癥之一。目前用重組人紅細(xì)胞生成素治療取得了較好的臨床效果，但其副作用限制了臨床應(yīng)用。筆者對補脾益腎升血丸治療腎性貧血進行了療效觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］。證候評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。 （2）貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》［2］制定。此實驗中選取的對象無論男女，均以HB＜110 g/L，RBC＜3.5×1012/L 為標(biāo)準(zhǔn)。 （3）腎性貧血的分級標(biāo)準(zhǔn)（男、女均適用）。輕度為HB＞90 g/L，中度為HB 90～60 g/L，重度為 HB 59～30 g/L，極重度 HB＜30 g/L。舌象：舌質(zhì)淡或有瘀斑，苔白或膩。脈象：沉細(xì)弱或滑。

表1 中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2 病例選擇 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以上；維持性血液透析患者；中醫(yī)辨證符合脾腎虧虛，瘀血內(nèi)停證的患者；愿意接受臨床試驗且預(yù)測依從性較好者；HB＜110 g/L。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腎功能衰竭患者及資料不全者；有明顯肝膽疾病癥狀和體征者；有嚴(yán)重感染者；存在急慢性失血或正在接受激素，細(xì)胞毒制劑；未按規(guī)定用藥，無法判斷療效者；排除慢性腎功能衰竭以外的貧血。

1.3 臨床資料 選自2010年1月至2011年6月在煙臺市中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心行維持性透析的患者。所有患者在經(jīng)過4周調(diào)整階段治療后，對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的109例患者隨機分為兩組，其中治療組1例患者在治療過程中合并有重癥肺炎而退出試驗。最終納入統(tǒng)計的有108例患者。其中治療組55例，男性30例，女性25例；年齡（56.03±7.40）歲。對照組53例，男性29 例，女性 24 例；年齡（57.24±7.25）歲，兩組在性別、年齡、病程、血壓及合并癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.4 研究方法 （1）調(diào)整階段。所有受試者經(jīng)4周調(diào)整階段治療，血壓控制在≤150/90 mmHg；使用ACEI或ARB降壓者，改用其他降壓藥調(diào)整血壓；未使用ACEI或ARB降壓者，繼續(xù)服原降壓藥物；所有受試者，經(jīng)4周調(diào)整階段治療血鉀≤5.0 mmol/L。所有受試者停用鐵劑1周后，查鐵蛋白進入觀察階段。（2）試驗階段。治療組給予補脾益腎升血丸：煅皂礬6 g，當(dāng)歸25 g，仙鶴草 25 g，雞血藤 25 g，黨參25 g，淫羊藿 25 g，補骨脂25 g，枸杞子 25 g，熟地黃 25 g，巴戟天 25 g，茯苓 35 g，熟大黃 15 g，陳皮 10 g，雞內(nèi)金 25 g，丹參 30 g，赤芍25 g，鹿角膠15 g。由煙臺市中醫(yī)醫(yī)院制劑室加工，為標(biāo)準(zhǔn)小水丸，每次9 g，每日2次，飯后1 h服。對照組體質(zhì)量≤50 kg者，給予重組人紅細(xì)胞生成素（山東東阿阿膠制藥有限公司生產(chǎn)）2000 IU皮下注射，每周3次，體質(zhì)量＞50 kg者，給予重組人紅細(xì)胞生成素3000 IU皮下注射，每周3次，每4周為1個療程，兩組均觀察兩個療程。

1.5 觀察指標(biāo) （1）安全性觀察：尿常規(guī)，大便常規(guī)，肝功能，腎功能，心電圖檢查，胃腸道反應(yīng)等。（2）療效指標(biāo)：治療前及第4周第8周的血常規(guī)，鐵蛋白變化，血清鉀及血壓的變化，中醫(yī)證候評分（見表1）。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：中醫(yī)證候消失或明顯改善，n≥70%。有效：中醫(yī)證候有好轉(zhuǎn)，n≥30%而＜70%。無效：中醫(yī)證候無明顯改善，甚或加重，n＜30%。 計算公式（尼莫地平法）為：n=（治療前積分-治療后積分）／治療前積分×100%。（2）臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［1］。顯效：治療期間或治療結(jié)束后，HB增加≥30 g/L,中醫(yī)臨床證候消失或明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：治療期間或治療結(jié)束后，HB增加≥15 g/L,中醫(yī)臨床證候有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%而＜70%；無效：治療后HB未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化，中醫(yī)臨床證候無明顯改善；甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。單項有序RXC表資料用Ridit檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。結(jié)果示兩組治療后倦怠乏力、食少納呆、頭暈的證候評分均明顯改善（P＜0.01），治療組腰膝酸軟的評分亦有明顯改善（P＜0.01）；治療組倦怠乏力、食少納呆、腰膝酸軟的改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同時段比較，△P＜0.01。下同。

組 別 倦怠乏力 食少納呆 腰膝酸軟 頭暈治療組 治療前2.34±0.53 2.33±0.45 2.15±0.51 2.01±0.26（n=55）治療后 4 周 1.56±0.44**△ 1.85±0.38**△ 1.83±0.44**△ 1.43±0.23**治療后 8 周 1.14±0.31**△ 1.17±0.28**△ 1.52±0.41**△ 1.01±0.21**對照組 治療前 2.37±0.48 2.35±0.42 2.17±0.49 1.98±0.31（n=53）治療后4周1.95±0.41**2.09±0.45**2.12±0.41 1.49±0.21**治療后8周1.47±0.33**1.39±0.41**2.01±0.51 0.99±0.27**

2.2 兩組治療4周后中醫(yī)證候療效比較 見表3。結(jié)果示治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療4周后中醫(yī)證候療效比較（n）

2.3 兩組治療8周后中醫(yī)證候療效比較 見表4。結(jié)果示治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療8周后中醫(yī)證候療效比較（n）

2.4 兩組臨床療效比較 見表5 兩組治療4周、8周后，臨床療效無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療組與對照組治療腎性貧血總體療效相當(dāng)。

表5 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組治療前后HB、RBC、HCT、鐵蛋白水平比較見表6。兩組治療后HB、RBC、HCT均明顯改善 （P＜0.05或0.01）；治療組鐵蛋白改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表6 兩組治療前后HB、RBC、HCT、鐵蛋白水平比較（±s）

表6 兩組治療前后HB、RBC、HCT、鐵蛋白水平比較（±s）

組 別RBC（×1012/L） HB（g/L） HCT（%） 鐵蛋白（ng/mL）治療組 治療前2.24±0.67 78.29±23.67 23.35±7.06 140.96±43.67（n=55）治療后 4 周 2.61±0.84* 88.37±36.43* 25.99±6.63* 151.63±45.31*△治療后 8 周 3.37±0.91**106.13±29.33**31.85±7.09** 162.63±50.17*△對照組 治療前 2.19±0.62 78.23±22.52 23.19±6.86 140.32±46.62（n=53）治療后4周2.73±0.79** 92.97±27.31**27.91±7.36**125.65±49.65治療后8周3.41±0.78**107.24±31.01**32.97±6.95** 110.78±38.43**

2.6 兩組對血鉀、血壓比較 （1）血壓：以治療后患者的血壓升高≥15 mmHg為血壓升高的標(biāo)準(zhǔn)，治療組1例（1.82%），對照組 15例（28.30%，）治療組高血壓發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。（2）血鉀：以治療后患者的血鉀升高＞0.5 mmol/L為血鉀升高的標(biāo)準(zhǔn)，治療組血鉀無升高，對照組有5例（9.43%），治療組血鉀升高的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

慢性腎功能衰竭尿毒癥期的腎性貧血屬中醫(yī)水腫、虛勞等范疇［3］，腎性貧血的發(fā)生以脾腎虧虛為主，既有腎虛為主，又有脾虛為主，脾腎虧虛是最主要最常見的病因。腎為先天之本，主藏精，主骨生髓，腎主水。腎氣虧虛，不能運化津液，故水濕內(nèi)停，脾主運化，脾氣虧虛，不能運化水濕，故水濕內(nèi)停，而致水腫，腎主藏精，為先天之本，精血同源，腎精不足，無以化生血液，脾主運化，運化水谷精微，為后天之本，人體一切氣血化生都賴先天腎精充足，后天脾臟的運化功能，故脾腎虧虛，精血化生不足，而致貧血。故慢性腎功能衰竭腎性貧血脾腎虧虛為其根本原因，治療上脾腎同治方能取得預(yù)期療效。濕邪，熱毒，瘀血內(nèi)停損傷氣血是其標(biāo)，且脾腎虧虛，不能運化水濕致氣機壅滯，使血行遲緩，血液運行不暢而成瘀，瘀血內(nèi)停是其標(biāo)，可使腎性貧血持續(xù)加重，又可以使多臟器受損。故治療應(yīng)標(biāo)本兼治。

補脾益腎升血丸方中煅皂礬、仙鶴草、雞血藤、黨參、淫羊藿、補骨脂、枸杞子、熟地黃、當(dāng)歸、巴戟天、茯苓、鹿角膠健脾益腎補血為主藥，丹參、赤芍、熟大黃活血生血為輔藥，雞內(nèi)金、陳皮消食理氣為佐藥。全方共奏健脾益腎、活血生血之效。本研究表明，補脾益腎升血丸治療腎性貧血可達(dá)到同重組人紅細(xì)胞生成素同等療效，且無重組人紅細(xì)胞生成素升高血鉀，升高血壓的副作用，為因重組人紅細(xì)胞生成素副作用及對重組人紅細(xì)胞生成素抵抗的患者，提供了新的治療方法。該方對中醫(yī)證候的改善優(yōu)于重組人紅細(xì)胞生成素，提高生存質(zhì)量，整體提高臨床效果。同時補脾益腎升血丸可治療缺鐵性貧血，且無胃腸道反應(yīng)，可替代鐵劑，使腎性貧血的患者不必再單獨應(yīng)用鐵劑，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。補脾益腎升血丸療效可靠，價格便宜，應(yīng)用方便，腎性貧血和缺鐵性貧血同治，為患者選擇性用藥提供了新途徑。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：174，177.

［2］美國NKF-K／DOQI工作組.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南［M］.王海燕，王梅，譯.人民衛(wèi)生出版社，2003：285-286.

［3］馬鴻杰，李三環(huán).腎性貧血的中醫(yī)研究進展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5（9）：550-551.