毛紅霞，樊小慧，龔 輝

（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院感染性疾病科，南昌 330003）

HBV-DNA的持續(xù)復(fù)制是引發(fā)和促進(jìn)肝硬化發(fā)展的重要因素，因此對(duì)于乙型肝炎肝硬化的抗病毒治療十分重要［1］，最大限度地抑制或清除病毒是治療的關(guān)鍵［2］。阿德福韋酯（ADV）可明顯抑制HBVDNA的復(fù)制，促進(jìn)ALT復(fù)常，改善肝組織炎癥壞死和纖維化［3］。但ADV起效較慢，往往在治療初期難以迅速達(dá)到抑制HBV復(fù)制的目的，因此，南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院應(yīng)用拉米夫定（LAM）短期聯(lián)合ADV快速抑制病毒治療代償期乙型肝炎肝硬化患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2006年7月至2009年7月本院臨床診斷為代償期乙型肝炎肝硬化65例門診及住院患者，治療前HBV-DNA均為陽性，并排除合并其他病毒、HIV感染，自身免疫性肝病，肝臟腫瘤，酒精性、藥物性等其他肝病。向患者說明2種治療方法的詳細(xì)情況后分為A組和B組：A組35例，男32例，女3例，年齡28～61歲，平均(40.3±8.5)歲；B組30例，男29例，女1例，年齡30～60歲，平均(42.2±8.9)歲。2組診斷均符合2000年西安學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》［4］。2組年齡、性別、病程、初始HBV-DNA、ALT水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療及觀察方法

A組給予LAM（葛蘭素史克公司）100 mg、ADV（正大天晴藥業(yè)有限責(zé)任公司）10 mg，1次·d－1,口服，抗病毒治療3個(gè)月后停服LAM而繼續(xù)服用ADV；B組單獨(dú)予ADV 10 mg，1次·d－1,口服。2組均同時(shí)給予支持及對(duì)癥治療。治療期間于第4、12、24、48周分別進(jìn)行1次HBV-DNA檢測(cè)（熒光定量PCR法，試劑由深圳凱杰生物工程股份有限公司生產(chǎn)，最低檢測(cè)下限3log10拷貝·mL－1）。每3個(gè)月檢測(cè)肝功能，其他隨訪按規(guī)范進(jìn)行。治療前及治療后第24周行肝纖維化指標(biāo)（HA、PⅢNP、Ⅳ型膠原、LN）檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療后HBV-DNA的陰轉(zhuǎn)情況

抗病毒治療第4、12周A組HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率明顯高于B組（P＜0.05），A組和B組在治療24周后HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療不同時(shí)間后2組HBV-DNA的陰轉(zhuǎn)率比較

2.2 治療后肝功能變化情況

在治療12周時(shí)A組的肝功能顯著優(yōu)于B組（P＜0.01）。2組在治療24周時(shí)肝功能較治療前均有改善，2組間肝功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組治療前后肝功能變化情況

2.3 治療后肝纖維化指標(biāo)變化情況

2組治療24周后肝纖維化指標(biāo)均明顯降低，A組優(yōu)于B組（P＜0.05）,見表3。

表3 2組治療前后肝纖維化指標(biāo)變化情況 ，ρ/（pg·L－1）

2.4 不良反應(yīng)

2組在治療過程中無一例發(fā)生腎功能損害，患者總體耐受性良好，無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

HBV的持續(xù)存在和不斷復(fù)制可加速乙型肝炎肝硬化病情進(jìn)展，因此抗病毒治療是非常重要的治療措施［5］。近年來應(yīng)用核苷類似物治療代償期肝硬化，為控制肝硬化的病情進(jìn)展帶來了希望［6］。LAM治療慢性HBV感染所致的代償期肝硬化可使血清HBVDNA水平快速地降至檢測(cè)值以下，使大部分患者的臨床癥狀及肝功能迅速改善，延長(zhǎng)了生存期。因患者需長(zhǎng)期服用，而LAM應(yīng)用過程中易發(fā)生HBV-DNA多聚酶YMDD基序變異，并且隨著時(shí)間延長(zhǎng)變異率逐漸增高［3］，從而限制了該藥的長(zhǎng)期應(yīng)用。而ADV對(duì)野生株和變異株的HBV都有抑制作用，患者長(zhǎng)期用藥耐受性良好、耐藥發(fā)生率低且發(fā)生較晚［3］。本觀察利用LAM和ADV的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，應(yīng)用ADV聯(lián)合3個(gè)月短療程的LAM抗病毒治療，之后單用ADV治療，既能迅速而顯著地抑制患者血清HBV-DNA至檢測(cè)水平以下，改善了肝功能，又能持續(xù)抑制HBVDNA復(fù)制，改善臨床癥狀，減輕肝臟纖維化程度，延緩疾病進(jìn)展，同時(shí)避免了長(zhǎng)期聯(lián)合用藥導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加的弊端，安全性好。隨訪至48周，仍有部分患者HBV-DNA未低于檢測(cè)限，因而對(duì)于起始治療時(shí)HBV-DNA載量較高者，筆者認(rèn)為可長(zhǎng)期聯(lián)合治療，可有效抑制病毒復(fù)制，降低病毒變異。

［1］任紅，張定鳳.慢性乙型肝炎抗病毒治療起于探索，重在規(guī)范［J］.中華肝臟病雜志，2006，16（5）：321-322.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南［J］.肝臟，2005，10（4）：348-357.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2010版）［J］.中華流行病學(xué)雜 志，2011，32（4）：405－415.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)及肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

［5］劉鵬軍，陸華美.阿德福韋酯治療乙肝肝硬化患者的療效分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2009，20（1）:145-146.

［6］Zoulim F，Radenne S，Ducerf C.Management of patients with decompensated hepatitis B virus associated[correct ed]cirrhosis［J］.Liver Transpl，2008，14（S2）：S1-S7.