朱 皖，周愛云

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，南昌 330006）

腎臟移植是目前治療晚期腎衰竭最有效的辦法之一，隨著腎移植手術(shù)的普遍開展，外科技術(shù)的改進(jìn)和新型免疫抑制劑在臨床的應(yīng)用,腎移植患者的生存率已明顯提高，移植腎患者的術(shù)后監(jiān)測越來越受到重視［1］，及時準(zhǔn)確地觀察移植腎的血供情況、早期發(fā)現(xiàn)移植腎排斥反應(yīng)及掌握患者的全身情況，對于提高腎移植的成功率和患者的生存率均具有重要的臨床價值［2］。目前常用的影像學(xué)檢查手段主要有尿路X線平片、造影、超聲、CT、磁共振成像（MRI）和核素顯像，但上述的方法有各自的局限性，如X線平片及CT具有放射性，且無法直接顯示移植腎血流灌注情況；MRI和核素顯像檢查耗時，花費(fèi)較高；造影具有創(chuàng)傷性等。超聲檢查具有快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)、低耗等的優(yōu)點［3］，使得它已成為腎移植術(shù)后監(jiān)測的首選影像學(xué)方法。本研究根據(jù)超聲在移植腎監(jiān)測中的應(yīng)用進(jìn)行如下綜述。

1 二維超聲

移植腎大部分位于右髂窩，少部分位于左髂窩，位置表淺，不受呼吸影響，超聲圖像質(zhì)量好，能提供良好的形態(tài)學(xué)測值，為移植腎的超聲隨訪提供了良好的條件。二維超聲可以觀察移植腎的位置、大小、形態(tài)，腎包膜是否完整、腎內(nèi)結(jié)構(gòu)是否清晰、實質(zhì)回聲是否均勻、皮質(zhì)厚度的測量、腎集合系統(tǒng)是否分離，腎盂、輸尿管是否擴(kuò)張以及腎周有無積液等。通過二維超聲探查，可以對腎臟結(jié)構(gòu)、腎積水、腎周圍血腫、尿路梗阻等并發(fā)癥做出有臨床價值的診斷。

2 彩色多普勒超聲及彩色多普勒能量成像

彩色多普勒（color doppler flow imaging，CDFI）可清晰地顯示腎動脈各級分支的血液充盈情況，并可顯示移植腎周圍及髂血管情況。通過頻譜多普勒，可以測得腎動脈阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）、收縮期峰值速度（PSV）、舒張期峰值速度（EDV）等血流動力學(xué)參數(shù)，這些參數(shù)對移植腎血流的評價具有獨(dú)特的優(yōu)越性。有研究表明：腎移植術(shù)后動態(tài)觀察腎的大小、形態(tài)及腎內(nèi)結(jié)構(gòu)以及血流灌注變化，對于移植腎病理改變的敏感性和特異性方面具有重要的價值［4-5］。

劉波泉等［6］研究表明：正常移植腎彩色多普勒顯示腎內(nèi)血流信號層次分明，血管樹結(jié)構(gòu)呈“雞冠花狀”。脈沖多普勒示各級動脈血流收縮期較短，舒張期下降平緩，血流呈連續(xù)性，RI＜0.7。M.D.Rifkin等［7］研究表明：急慢性排斥反應(yīng)時，表現(xiàn)為移植腎血管數(shù)量減少，葉間及弓形動脈血流減少或消失，動脈RI＞0.7。移植腎CDFI血流參數(shù)的變化，在一定程度上反映了移植腎的功能狀態(tài)，在腎移植患者中的應(yīng)用價值已得到公認(rèn)［8-11］。但由于CDFI技術(shù)S/N較低，導(dǎo)致其對低速血流不敏感以及對探測角度依賴性大等缺點，因此，血流圖與移植腎內(nèi)實際的血液灌注差距較大，從而影響了它的臨床價值。

繼CDFI之后的彩色多普勒能量成像（color doppler power imaging，CDPI）技術(shù)，是以多普勒信號的強(qiáng)度為信息來源，以強(qiáng)度的平方值表示能量，不受探測角度的影響，因此可以明顯地提高檢測組織血流的敏感性，尤其有利于顯示低流量、低流速的血流，它能顯示完整的血管床或血管樹，結(jié)合高頻探頭，能清楚地顯示移植腎腎皮質(zhì)遠(yuǎn)端的微小迂曲的血管，因而能清晰地顯示整個腎的血流，敏感性優(yōu)于CDFI。朱建平等［12］利用CDPI對移植腎血流灌注進(jìn)行6個級別的分級：5級（皮質(zhì)血流呈珊瑚狀，達(dá)腎包膜下）、4級（皮質(zhì)血流呈珊瑚狀，距腎包膜≥2 mm）、3級（皮質(zhì)血流稀疏）、2級（弓形動脈彩色血流稀疏，皮質(zhì)血流消失）、1級（弓形動脈以遠(yuǎn)血管彩色血流消失）和0級（腎主動脈及段間動脈顯像好，葉間動脈彩色血流稀疏，弓形、皮質(zhì)血流消失）。但CDPI顯示的是血流能量信息，并不是速度信息，故不能直接顯示血流性質(zhì)和方向，而且由于其只是平面顯像，亦無法準(zhǔn)確顯示器官整體的血流灌注情況。

3 三維超聲

三維超聲成像技術(shù)始于20世紀(jì)70年代末期，近年來隨著計算機(jī)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，三維超聲成像技術(shù)隨之得到迅速發(fā)展與趨向成熟。三維超聲運(yùn)用三維探頭進(jìn)行實時掃查，從矢狀、冠狀、水平3個斷面進(jìn)行三維空間實時成像，其圖像更為清晰、細(xì)膩、直觀、立體感強(qiáng)。曹兵生等［13］利用三維超聲體元模型法重建移植腎進(jìn)行體積測量，同時利用二維超聲橢圓體積法計算腎臟的體積,結(jié)果顯示：三維超聲對移植腎體積測量具有很好的一致性,三維體積測量較二維測量有更好的穩(wěn)定性和重復(fù)性,能夠較敏感地反映移植腎體積的變化。動態(tài)觀察移植腎體積的變化有助于排異反應(yīng)的診斷和抗排異療效的判定。邢晉放等［14-15］報道，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀和三維彩色多普勒圖像處理工作站，采用磁場空間定位自由掃查系統(tǒng)對同種異體移植腎患者進(jìn)行三維圖像獲取，脫機(jī)后進(jìn)行腎臟結(jié)構(gòu)及血流的三維圖像重建與顯示。結(jié)果表明：正常移植腎三維彩色多普勒血流呈珊瑚狀，立體分布于整個腎實質(zhì)，信號均勻、對稱、完整；發(fā)生急性腎小管壞死時移植腎血流信號明顯稀疏；發(fā)生急性排異反應(yīng)時移植腎血流信號呈斑塊狀或短棒狀；血管栓塞時，栓塞血管的供血區(qū)域血流信號完全消失。

最新的三維彩色血管能量成像（three-dimensional color doppler energy，3D-CDE）是一項超聲新技術(shù)。初步研究提示，該技術(shù)在血流顯像方面具有重要價值和獨(dú)特的優(yōu)勢［16-17］。3D-CDE為三維超聲成像技術(shù)與CDE相結(jié)合，以臟器血管解剖為基礎(chǔ)，血流能量顯示為條件，對受檢部位進(jìn)行多切面掃查，經(jīng)計算機(jī)軟件系統(tǒng)處理完成三維重建，從而能夠完整立體地顯示器官血管走行、數(shù)量、分布情況［18］。3D-CDE是CDE基礎(chǔ)上的血管三維重建技術(shù)，對臟器血管的掃查具有CDE敏感和準(zhǔn)確的特性，解決了聲束與流速方向夾角的問題，彌補(bǔ)了CDFI和CDE對血流顯示不夠全面的不足［19］，使圖像顯示更直觀，節(jié)約了診斷時間，醫(yī)學(xué)參數(shù)測量更準(zhǔn)確。

新近開發(fā)的三維超聲容積自動測量技術(shù)（virtual organ computer aided analysis，VOCAL）是在三維圖像重建的基礎(chǔ)上手動或自動勾畫待測實體的輪廓，從而完成測量容積運(yùn)算的新型技術(shù)。測量的指標(biāo)包括：容積（V）、灰階指數(shù)（mean gray value，MG）、血管指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管血流指數(shù)（vascularization flow index，VFI）。V反映移植腎的體積大小，由于移植腎的體積在某些病理條件下會增大或減小，因此臨床要求對體積進(jìn)行精測［20］。二維超聲移植腎的體積是測定長、寬、厚3個徑，再根據(jù)V=0.523×長×寬×厚［21］得到，對于并不是一個規(guī)則橢球體的移植腎來說，這樣測得的體積不可避免地存在誤差，而三維超聲計算體積不需對臟器進(jìn)行幾何假設(shè)，可以從任意方位對臟器進(jìn)行等距離的平行切割，測量體積更準(zhǔn)確。VI反映移植腎內(nèi)的血流容積分布，F(xiàn)I反映移植腎的平均血流速度，VFI根據(jù)血流速度評估移植腎的血流灌注，通過這3項指標(biāo)能半定量地反映移植腎內(nèi)血流循環(huán)的情況，使檢查結(jié)果更加客觀、準(zhǔn)確［22］。當(dāng)移植腎發(fā)生排異時，二維CDFI或CDE顯示移植腎的彩色血流會明顯減少，葉間動脈RI明顯增高（P<0.05）［23-24］。曹軍英等［25］研究表明，移植腎發(fā)生排異時，灌注明顯減少，VI會明顯降低（P<0.05）。

4 超聲造影

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound,CEUS）又稱聲學(xué)造影，是利用超聲對比劑使用后散射回聲增強(qiáng)，提高超聲檢查對低流量、低速血流的顯示能力，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的一項新技術(shù)［26］。新型造影劑著重于探索微泡與入射聲場之間的相互作用，提高檢測微泡強(qiáng)度及持續(xù)時間的能力［27-28］。目前臨床使用的新型超聲增強(qiáng)造影劑Sono Vue（聲諾維），是一種氟氮類化合物，無毒、無味，對血管無刺激性。從外周靜脈注入小劑量Sono Vue溶液后，可迅速在血流中緩慢釋放出大量直徑＜7μm的微氣泡，微氣泡通過肺循環(huán)、體循環(huán)到達(dá)靶器官，與此同時血流亦以較強(qiáng)回聲得到顯示［29-30］。與CT、MRI對比劑相比，超聲對比劑這種血池示蹤劑，不經(jīng)過腎臟代謝，不影響腎臟功能，無腎毒性。通過超聲造影獲得移植腎的時間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC），對其進(jìn)行量化分析，可獲得觀測指標(biāo)有擬合質(zhì)量（quality of fit，QOF）、TIC的斜率、到達(dá)時間（arrive time，AT）、上升時間（rise time，RT）、平均通過時間（means transmit time，mTT）、達(dá)峰時間（time to peak，TTP）、完全排空時間等參數(shù)。在移植腎術(shù)后急性排斥（AR）方面，李卓等［31］建立犬AR模型8例，聲學(xué)造影測定腎皮質(zhì)的峰值密度、曲線下面積，經(jīng)Person相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，峰值密度、曲線下面積與肌酐的相關(guān)性分別為0.972、0.978，結(jié)論認(rèn)為，聲學(xué)造影能顯著提高腎皮質(zhì)血流灌注顯像的敏感性；峰值密度、曲線下面積與AR的相關(guān)性更為密切，可能是反映AR的有用指標(biāo)。王晶等［32］通過41例移植腎急性排斥患者與58例移植腎腎功能穩(wěn)定患者CEUS對比，發(fā)現(xiàn)移植腎發(fā)生急性排斥反應(yīng)時，超聲造影時間-強(qiáng)度曲線質(zhì)量均不同程度降低，造影劑灌注時間、排空時間較腎功能穩(wěn)定者延長，各參數(shù)中皮質(zhì)、髓質(zhì)的RT、TTP均延長。T.Fischer等［33］報道：應(yīng)用CEUS可顯著提高移植腎內(nèi)血管結(jié)構(gòu)的顯示；急性排斥反應(yīng)治療后CEUS的結(jié)果與臨床過程相符合；應(yīng)用CEUS技術(shù)，可更好地顯示移植腎血腫、灌注缺失及腫瘤等。CEUS檢查與傳統(tǒng)彩色超聲相比，在探測腎移植后早期腎功能不全方面有更高的準(zhǔn)確率［34］。

5 展望

二維及CDFI超聲技術(shù)對腎移植患者術(shù)后進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測已經(jīng)成為常規(guī)檢查，在移植腎的監(jiān)測中發(fā)揮重要作用，但目前仍存在一些問題。由于很多并發(fā)癥的超聲表現(xiàn)難以鑒別，以及二維超聲、CDFI及能量多普勒超聲在評價移植腎方面有一定的局限性，對移植腎急性排異反應(yīng)等診斷易受多種因素干擾。而三維超聲及CEUS作為一項較新的技術(shù)，目前對各種并發(fā)癥的研究還處于初級階段，其臨床數(shù)量以及相關(guān)經(jīng)驗較少，難以廣泛開展與應(yīng)用。但是，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，三維超聲及CEUS的成熟和普及，三維超聲技術(shù)及CEUS在移植腎術(shù)后監(jiān)測中有著廣泛研究空間及應(yīng)用前景。

［1］張會萍,杜聯(lián)芳.移植腎的超聲評價［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24（17）：3087-3088.

［2］劉廣祿,張艷華,謝強(qiáng),等.彩色多普勒超聲對腎移植術(shù)的臨床研究［J］.中國超聲診斷雜志,2005,6（2）:102-105.

［3］李罄,杜文華,周毅.動態(tài)超聲監(jiān)測移植腎手術(shù)并發(fā)癥的臨床研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003,19（10）：772-774.

［4］Wan S K,Ferguson C J,Cochlin D L,et al.Duplex doppler ultrasound in the diagnosis of acute renal allograft rejection［J］.Clin Radiol,1989,40（6）:573-576.

［5］Kelcz F,Pozniak M A,Pirsch J D,et al.Pyramidal appearance and resistive index:insensitive and nonspecific sonographic indicators of renal transplant rejection［J］.AJR Am J Roentgenol,1990,155（3）:531-535.

［6］劉波泉,孫海霞,王蕾,等.腎移植的超聲動態(tài)觀察［J］.中國醫(yī)療前沿,2008,3（10）:98-99.

［7］Rifkin M D,Needleman L,Pasto M E,et al.Evaluation of renal transplant rejection by duplex doppler examination:value of the resistive index［J］.AJR Am J Roentgenol,1987,148（4）：759-762.

［8］Arima M,Takahara S,Ihara H,et al.Predictability of renal allograft prognosis during rejection crisis by ultrasonic doppler flow technique［J］.Urology,1982,19（4）:389-394.

［9］Evans C,Cochlin D L,Ferguson C,et al.Duplex doppler studies in acute renal transplant rejection［J］.Transplant Proc,1989,21（1 pt 2）:1897-1898.

［10］Nicholson M L,Williams P M,Bell A,et al.Prospective study of the value of ultrasound measurements in the diagnosis of acute rejection following renal transplantation［J］.Br J Surg,1990,77（6）:656-658.

［11］Steinberg H V，Nelson R C，Murphy F B，et al.Renal allograft rejection:evaluation by doppler US and MR imaging［J］.Radiology,1987,162（2）:337-342.

［12］朱建平,蔣彥彥,羅曉莉.彩色多普勒血流與能量顯像在移植腎排斥中的對比研究［J］.福建醫(yī)藥雜志，2004，26（3）:49-50.

［13］曹兵生,董寶瑋,梁萍,等.三維超聲動態(tài)觀察移植腎體積變化及其臨床意義［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2004,15（12）:699-701.

［14］邢晉放,王新房,杜聯(lián)芳.三維彩色多普勒超聲監(jiān)測移植腎的臨床研究［J］.中華泌尿外科雜志,2004,25（11）：753-755.

［15］邢晉放,王新房,劉望彭,等.三維彩色多普勒超聲成像在移植腎術(shù)后監(jiān)測中的應(yīng)用研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2002，11（4）:209-211.

［16］Sugeng L，Spencer K T，Mor Avi V，et al.Dynamic threedimensional color flow Doppler:an improved technique for the assessment of mitral regurgitation［J］.Echocardiography，2003，20（3）:265-273.

［17］Bucek R A，Reiter M，Dirisamer A，et al.Three-dimensional color Doppler sonography in carotid artery stenosis［J］.AJNR Am J Neuroradiol,2003,24（7）：1294-1299.

［18］王琨,郭琳娜,焦彤.三維超聲成像技術(shù)在卵巢腫瘤診斷中的應(yīng)用［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,15（3）：497-499.

［19］王晶,朱建平,蔣?彥,等.超聲新技術(shù)在移植腎術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)用中的最新進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2011,5（1）:189-191.

［20］盛林,梁萍,董寶瑋.三維超聲體積精測在臨床中的應(yīng)用［J］.中華超聲影像學(xué)雜志,2005,14（1）:70-73.

［21］Hamper U M，Trapanotto V，DeJong M R，et，al.Threedimensional US of the prostate：early experience［J］.Radiology，1999，212（3）:719-723.

［22］張艷平，朱建平.超聲技術(shù)在移植腎血流灌注研究中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.福建醫(yī)藥雜志，2009，31（1）:86-87.

［23］Saracino A，Santarsia G，Latorraca A.Early assessment of renal resistance index after kidney transplant can help predict longterm renal function［J］.Nephrol Dial Transplant，2006，21（10）:2916-2920.

［24］Park S B，Kim J K，Cho K S.Complications of renal transplantation：ultrasonographic evaluation［J］.J Ultrasound Med，2007，26（5）：615-633.

［25］曹軍英,蔣蘇齊,王占江,等.三維超聲定量分析移植腎排異反應(yīng)［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008,18（8）:899-901.

［26］王興華.超聲造影基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2004:40-76.

［27］Qin S,Caskey C F,Ferrara K W.Ultrasound contrast microbubbles in imaging and therapy:physical principles and engineering［J］.Phys Med Biol,2009,54（6）：R27-R57.

［28］Doinikov A A,Zhao S,Dayton P A.Modeling of the acoustic response from contrast agent microbubbles near a rigid wall［J］.Ultrasonics,2009,49（2）:195-201.

［29］Marret H,Barillot I,Rolland Y,et al.Contrast ultrasound using SonoVue for pelvic radiation with concurrent chemotherapy monitoring in stage B-II cervical cancer［J］.Cancer Radiother,2009,13（6/7）:515-519.

［30］Dai Y,Chen MH,Yin S S,et al.Focal liver lesions:can SonoVue-enhanced ultrasound be used to differentiate malignant from benign lesions［J］.Invest Radiol,2007,42（8）:596-603.

［31］李卓,龔渭冰,劉紅梅,等.經(jīng)靜脈聲學(xué)造影二次諧波成像診斷移植腎急性排斥反應(yīng)的實驗研究［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2003，23（5）：439-441.

［32］王晶，朱建平，蔣?彥.超聲造影在移植腎急性排斥中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版,2011,8（5）:1008-1014.

［33］Fischer T,Ebeling V,Giessing M,et al.A new method for standardized diagnosis following renal transplantation:Ultrasound with contrast enhancement［J］.Urologe,2006,45（1）:38-45.

［34］Fischer T，F(xiàn)ilimonow S，Dieckhofer J，et al.Improved diagnosis of early kidney allograft dysfunction by ultrasound with echo enhancer：a new method for the diagnosis of renal perfusion［J］.Nephrol Dial Transplant,2006，21（10）:2921-2929.