孫菊英 張占化

（1 平頂山市婦幼保健院，河南 平頂山 467000；2 平煤鐵運(yùn)處衛(wèi)生所，河南 平頂山 467000）

隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加，瘢痕子宮再次妊娠率相應(yīng)也隨之增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式已成為困擾產(chǎn)科醫(yī)師的難題。有專家對(duì)美國人Graigin 提出的“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)持否定態(tài)度[1,2]?，F(xiàn)回顧性分析我院2006年1月至2010年12月的瘢痕子宮足月妊娠分娩的398例，探討瘢痕子宮足月妊娠的最適合分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年3月至2011年9月，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩者367例，子宮肌瘤剝除術(shù)后再次妊娠分娩者32例，共計(jì)398例，同期間分娩總數(shù)7853例，占5.1%，同期剖宮產(chǎn)總數(shù)3533例，剖宮產(chǎn)率44.99%。其中再次行剖宮產(chǎn)者366例（剖宮產(chǎn)組） ，瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩32例（陰道試產(chǎn)組） 。前次手術(shù)均無感染史。

1.2 陰道試產(chǎn)指征

①距上次剖宮產(chǎn)間隔足2年以上；②B超提示子宮下段愈合良好，下端厚度＞4mm；③無新的剖宮產(chǎn)指征；④患者愿意陰道試產(chǎn)并知道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；⑤骨盆內(nèi)外徑值均在正常范圍內(nèi)，估計(jì)胎兒體質(zhì)量＜3000g。

1.3 分析方法

對(duì)398例瘢痕子宮患者再次妊娠的分娩方式和結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。把首次剖宮與再剖宮產(chǎn)組產(chǎn)組366例對(duì)照，把瘢痕子宮陰道分娩組與32例隨機(jī)抽取同期非瘢痕子宮陰道分娩組相對(duì)照分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

瘢痕子宮再妊娠擇期剖宮產(chǎn)350例，年齡20～ 45歲，平均（30.5±2.5）歲，孕周（38.0±1.8）周，距前次剖宮產(chǎn)2～8年，年限（4.5 ±1.0）年。陰道試產(chǎn)93例，年齡22～45歲，孕周（38.6±1.2）周，距前次剖宮產(chǎn)2～9 年，年限（4.6±1.2）年。兩組年齡、孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 分娩情況

兩組新生兒Apgar 評(píng)分、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后出血量及住院天數(shù)比較瘢痕子宮再妊娠398例，其中93例陰道試產(chǎn)，48例試產(chǎn)成功，成功率51.61%。45例試產(chǎn)失敗原因：4例試產(chǎn)過程中懼怕疼痛放棄，15例胎兒窘迫，23例產(chǎn)程停滯，3例先兆子宮破裂試產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)。新生兒Apgar 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） 。但剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組比較新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后出血量及住院天數(shù)明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） 。見表1。

表1 兩組新生兒Apgar 評(píng)分、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后出血量及住院天數(shù)比較

3 討 論

3.1 分娩方式的選擇

目前產(chǎn)科醫(yī)師普遍傾向于選擇再次剖宮產(chǎn)的病例：前次剖宮產(chǎn)手術(shù)是子宮體部切口、子宮切口愈合不良者、再次妊娠間隔＜2年者、巨大兒孕婦易發(fā)生子宮破裂；再者由于手術(shù)的相對(duì)安全性及陰道試產(chǎn)的不可預(yù)見性，使不愿承受風(fēng)險(xiǎn)的孕婦及家屬選擇剖宮產(chǎn)。有研究表明瘢痕子宮患者經(jīng)陰道分娩并不增加子宮破裂的危險(xiǎn)[3]，隨著現(xiàn)代剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的改進(jìn)，無菌技術(shù)的日益發(fā)展以及手術(shù)質(zhì)量的提高，瘢痕子宮破裂的發(fā)生率極低，據(jù)報(bào)道僅為2.7‰～3.5‰[4]。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，必須了解首次剖宮產(chǎn)的情況，正確的首次手術(shù)時(shí)機(jī)、傷口縫合方式、手術(shù)指征、選擇子宮下段切口方式、解剖關(guān)系準(zhǔn)確、改善全身營養(yǎng)狀況，保證子宮切口良好愈合的必備條件；取得家屬的充分配合，解除孕婦思想顧慮；分娩鎮(zhèn)痛已成為降低剖宮產(chǎn)率的重要手段[5]。本組患者因疼痛放棄試產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)4例。

3.2 陰道試產(chǎn)的可行性

本文研究顯示剖宮產(chǎn)組中新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后出血量及住院天數(shù)明顯高于陰道分娩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） 。再次剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血更重要的因素[6,7]，近年來剖宮產(chǎn)率的大幅上升使產(chǎn)婦及新生兒病死率均不能相應(yīng)下降，而母嬰近遠(yuǎn)期病率上升，且住院期間醫(yī)療費(fèi)用明顯增多[6]。因而降低剖宮產(chǎn)率成為所有產(chǎn)科醫(yī)師的心愿。本文48例陰道分娩患者，母嬰結(jié)局均良好，成功率51.61%。戴賢賢報(bào)道，其成功率可達(dá)83.7%[8]。說明瘢痕子宮并非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。總之，排除陰道分娩禁忌證，對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠患者應(yīng)給予充分試產(chǎn)機(jī)會(huì)，降低剖宮產(chǎn)率并提高陰道分娩率。

3.3 陰道試產(chǎn)過程中的注意事項(xiàng)及預(yù)防發(fā)生子宮破裂

首先篩選試產(chǎn)病例，B超了解子宮下段切口的情況，需要時(shí)可適當(dāng)放寬患者的手術(shù)指征，做好急癥手術(shù)和輸血的準(zhǔn)備，隨時(shí)掌握產(chǎn)程進(jìn)展、子宮下段原切口處壓痛及胎心音情況，一旦發(fā)現(xiàn)有異常情況，立即剖宮產(chǎn)?？傊a(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，讓孕婦認(rèn)識(shí)到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使其充分試產(chǎn)，降低二次剖宮產(chǎn)率[9]。

[1]張小蘭,陳曉艷,梁建敏,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩266 例臨床分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(8): 86-88.

[2]耿正惠,馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,16(5): 275-276.

[3]楊洪波,李晶,陳仕平,等.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式探討[J].婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5): 273-274.

[4]張堅(jiān),李萍,謝靜燕,等.5 年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征變遷的因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(1):60-61.

[5]王靜.疤痕子宮足月妊娠分娩方式分析[J].河北醫(yī)藥,2006,28(10):925-926.

[6]隗洪進(jìn),隗伏冰.再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19( 7) : 414.

[7]張光碧.瘢痕子宮足月妊娠再次分娩方式的臨床選擇[J].中國保健,2008,16(27): 1361 - 1362.

[8]戴賢賢.瘢痕子宮再次妊娠255 例分娩方式臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥,2009,16(4): 674.

[9]顏麒.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5):264.