張連民 張秀果 鄭穗瑾 趙旭

腹腔鏡下的子宮肌瘤剔除術(shù)(Laparoscopic myomectomy，LM)自1979年首例報(bào)道以來[1]，經(jīng)歷了30多年的發(fā)展，很多基層醫(yī)院能很好地開展，現(xiàn)在已經(jīng)成為肌瘤剔除的理想的手術(shù)方式，手術(shù)效果滿意，但是LM后的縫合，對技術(shù)要求較高，如何在很好地完成手術(shù)的同時(shí)，縮短手術(shù)時(shí)間，盡可能地減少出血量，是作為一名婦科臨床醫(yī)生要去探討和改進(jìn)的。筆者嘗試采用不同的縫合方法進(jìn)行手術(shù)操作，現(xiàn)總結(jié)如下供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月-2011年10月筆者所在醫(yī)院住院病例165例。隨機(jī)分為A、B、C、D、E五組，其中B組和C組各30例，A、D和E組各35例，年齡30~47歲，平均(38.58±4.7)歲，均無冠心病及慢性心功能不全，血常規(guī)、凝血功能及胸片正常，術(shù)前均常規(guī)B超檢查及盆腔檢查，以了解肌瘤的大小、數(shù)目、位置、及子宮的活動度。子宮均大于10孕周并小于14孕周，肌瘤直徑平均為(5.62±2.28)cm。宮頸細(xì)胞檢查，排除宮頸的病變，對月經(jīng)不正常的行診刮排除子宮內(nèi)膜病變。術(shù)中均使用縮宮素單一藥物減少出血量。

1.2 方法 所選病例均采用全麻，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，分別選臍孔及左右下腹穿刺，造氣腹，上簡易舉宮器等。置鏡孔均為10 mm，其余的操作孔因器械不同而異，在此不作詳細(xì)敘述。下面僅對LM后的縫合方法進(jìn)行描述。⑴腹腔外配合拉線腹腔內(nèi)間斷“8”字縫合法：采用三孔腹腔鏡操作，肌瘤轉(zhuǎn)的操作孔10 mm，另一操作孔5 mm，將肌瘤旋切出后，從10 mm操作孔放入1-0可吸收線的針頭，長度以縫合完留出5 cm左右打結(jié)線頭為宜，線尾留在腹腔外，由助手固定線尾不要掉入Trocar內(nèi)，在腹腔內(nèi)將肌瘤腔兜底“8”字縫合，剪掉針頭由操作孔取出，手術(shù)者由10 mm Trocar內(nèi)向腹腔內(nèi)倒線，與去針的斷頭線打結(jié)。(2)腹腔內(nèi)連續(xù)褥式縫合法：將1-0可吸收線由操作孔置入腹腔，在腹腔內(nèi)縫合并打結(jié)，褥式內(nèi)翻橫“∞”字縫合，與開腹手術(shù)縫合類似。(3)腹腔內(nèi)分層連續(xù)褥式縫合法：就是將肌瘤腔分兩層縫合，內(nèi)層用3-0可吸收線縫合，完成后再用1-0可吸收線縫合漿肌層，第二層的縫合方法與上述(2)相同。(4)腹腔內(nèi)分層間斷“8”字縫合法：與(3)方法類似，但不是褥式縫合?？p一個(gè)“8”字，打一個(gè)結(jié)，直至縫合完成。(5)助手固定腹腔內(nèi)連續(xù)褥式縫合法：具體的操作方法與(2)類似，只是在原來三孔的基礎(chǔ)上，在下腹操作孔旁增加一個(gè)操作孔，由助手在這個(gè)操作孔內(nèi)用彎鉗固定縫線，不讓縫線松脫，便于手術(shù)者操作。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中凈出血量：以總液量減去沖洗液量算出；手術(shù)時(shí)間：麻醉達(dá)成手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束；手術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后住院期間至出院結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

165例患者均在腹腔鏡下成功手術(shù)，術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中A組和E組手術(shù)時(shí)間要較其他組的短，術(shù)中出血量也相對較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他幾組出血量和手術(shù)時(shí)間無明顯的差異(P>0.05)。見表 1。

表1 各組術(shù)中和術(shù)后情況的比較 (s)

表1 各組術(shù)中和術(shù)后情況的比較 (s)

分組 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)A 組(n=35)51.83±19.62 52.94±13.86 B組(n=30)75.71±16.87 108.13±19.55 C組(n=30)90.66±19.23 140.82±22.26 D組(n=35)98.48±17.51 136.77±21.49 E組(n=35)61.77±15.38 58.79±17.62

3 討論

子宮肌瘤患者多發(fā)生于30~50歲的婦女，是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，手術(shù)的方式有多種，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)腹部切口大，對腹腔干擾多，術(shù)后恢復(fù)慢，目前針對大于16孕周巨大子宮肌瘤或多發(fā)的子宮肌瘤仍采用。經(jīng)陰道的肌瘤剔除也存在手術(shù)視野小，難度大的不利因素，難于在臨床廣泛開展。LM的優(yōu)點(diǎn)是能保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對腹腔干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后能很快進(jìn)食并下床活動，住院天數(shù)短，幾乎不留瘢痕[2]。對于生育年齡的子宮肌瘤患者來說，是最佳的手術(shù)方式。

本文均采用術(shù)中子宮注射縮宮素單一藥物減少出血量，當(dāng)然還有很多止血藥物可供選擇使用，比如垂體后葉素和米索前列醇等藥物[3]。另外，如何能將肌瘤快速的剔下來并盡快的旋切出，如何快速的縫合打結(jié)，而不在縫合打結(jié)上浪費(fèi)更多的時(shí)間，是減少術(shù)中出血量的關(guān)鍵。這就要求嫻熟的腹腔鏡縫合打結(jié)的技巧，直接與腹腔鏡的手術(shù)效果有關(guān)。

筆者對LM的縫合技巧作了對比分析，以便找出適合初學(xué)者和技術(shù)熟練者的縫合方法。腹腔外配合拉線腹腔內(nèi)間斷“8”字縫合法的優(yōu)點(diǎn)是省去了在腹腔內(nèi)倒線的麻煩，縫合較快，缺點(diǎn)是比較費(fèi)線，依次縫合3~5針即可很好止血，適合初學(xué)者。腹腔內(nèi)連續(xù)褥式縫合法的優(yōu)點(diǎn)是將腹腔鏡縫合按開腹的方法進(jìn)行，縫合美觀，止血徹底，特別是內(nèi)翻縫合，術(shù)后粘連很少，缺點(diǎn)是要不斷地用操作器械倒線，拉線容易松脫，另外所用時(shí)間較長，但對于技術(shù)嫻熟的醫(yī)生也可以做到在很短的時(shí)間內(nèi)完成。腹腔內(nèi)分層連續(xù)褥式縫合法和腹腔內(nèi)分層間斷“8”字縫合法大同小異，只是連續(xù)縫合和間斷縫合的不同，優(yōu)點(diǎn)是止血徹底，缺點(diǎn)是費(fèi)時(shí)費(fèi)線，用時(shí)較長，打結(jié)線容易松脫。助手固定腹腔內(nèi)連續(xù)褥式縫合法的優(yōu)點(diǎn)是縮短了手術(shù)時(shí)間，止血徹底，缺點(diǎn)是增加了手術(shù)創(chuàng)傷，但很適合初學(xué)者。

LM縫合方法有多種，技術(shù)要求較高，術(shù)者必須具有良好的腹腔鏡下的縫合技術(shù)，后壁肌瘤操作困難大于前壁肌瘤[4]，要通過不斷地操作練習(xí)才能很好地減少手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量和手術(shù)創(chuàng)傷，在LM手術(shù)中能用簡單有效的方法達(dá)到快速穩(wěn)妥的縫合并打結(jié)與手術(shù)質(zhì)量密切相關(guān)，既簡單又實(shí)用且快速有效的縫合方式，值得臨床推廣。

[1]Lee C L， Wang C J.Laparoscopic myomectomy[J].Taiwan J Obstet gynccol，2009， 48(4)：335-341.

[2]Jin C， Chen X C.Laparoscopic versus open myomecto my-a metaanalysis of randomized controlled trials[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，145(1)：14-21.

[3]Kongnyuy E J， Wiysonge C S. Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids [J]Obstet Gynecol， 2007， 109(5)：1197-l198.

[4]馮鳳芝，冷金花，朗景和.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(1)：65-66.