黃劍峰 寧錦龍 岑定善

1998年美國FDA批準臨床使用經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)，PKP是經(jīng)皮椎體成形術的改良與發(fā)展，通過向病變椎體注入骨水泥達到加固病變椎體、提高脊柱穩(wěn)定性、緩解或消除疼痛的目的，治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折起效快、創(chuàng)傷小、療效顯著，已成為治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的有效手段[1-2]。但PKP能否用于重度OVCF尚有爭論[3]。隨著影像放射技術的發(fā)展及手術經(jīng)驗的積累使重度OVCF患者開展PKP成為可能。2007年4月-2011年10月筆者采用單側(cè)穿刺PKP治療15例重度OVCF，取得了良好的近期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者15例(20個椎體)，男6例(8個椎體)，女9例(12個椎體)，年齡55~80歲，平均65歲；出現(xiàn)脊柱軸心性疼痛時間2~18個月，平均4.8個月，經(jīng)臥床及抗骨質(zhì)疏松治療療效不佳。無明確外傷史10例，有輕微外傷史5例。所有患者均有明顯臨床癥狀，局部明顯壓痛、叩擊痛，疼痛部位與影像檢查一致。其中單純背部疼痛9例，背部疼痛伴向兩側(cè)季肋部或髂嵴放射痛6例。X線檢查所有椎體均為單純壓縮骨折，骨折椎體呈楔形變或雙凹形變。術前均行正側(cè)位X線以及CT和MRI檢查，骨折椎體高度小于其原高度的1/3[4]，且椎體后壁完整，均無脊髓、神經(jīng)根受損癥狀和體征，排除轉(zhuǎn)移性椎體腫瘤等手術禁忌證。術前經(jīng)骨密度檢測均為重度骨質(zhì)疏松癥。受累椎體分布：T72個，T81個，T92個，T102個，T113個，T124個，L12個，L21個，L33個，總計20個椎體。單椎體9例，雙椎體4例，三椎體1例。

1.2 手術方法 俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機定位骨折椎體椎弓根體表投影點。消毒鋪巾，浸潤麻醉，X線透視下，以專用經(jīng)皮穿刺針于椎弓根體表投影點外側(cè)2 cm處外展35~45°逐層穿刺。胸椎骨折者經(jīng)椎弓根-肋骨復合體穿刺，腰椎骨折者直接穿刺至椎弓根外壁與椎體連接處，正位透視均位于椎弓根外左側(cè)9點、右側(cè)3點處，側(cè)位透視沿骨折椎體前中柱中線方向前行，當針尖到達椎體中后1/3交界處時，停止進針。取出針芯保留工作管道，用骨鉆沿工作管道鉆入椎體，正位像至棘突與對側(cè)椎弓根內(nèi)緣之間，側(cè)位像至椎體前緣骨皮質(zhì)后5 mm。退出骨鉆，置入球囊，正、側(cè)位像確認球囊均跨越椎體中線，在間斷X線透視監(jiān)視下采用低壓緩慢擴張球囊，不強求復位效果。當復位基本滿意或球囊達終板或皮質(zhì)時停止擴張，取出球囊，在透視監(jiān)視下低壓注入面團期的骨水泥，完全填充椎體內(nèi)空腔，同時記錄骨水泥注入量。在骨水泥凝固前旋轉(zhuǎn)工作套管，凝固后拔出骨水泥注射管和工作套管，無菌敷料覆蓋切口。

1.3 術后處理及評價 俯臥位觀察10 min，生命體征平穩(wěn)、雙下肢運動感覺無異常后返回病房，24 h 后可佩戴腰圍下地，避免負重。繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。于術前、術后3 d及末次隨訪時進行VAS評分并測量骨折椎體前中柱平均高度和傷椎后凸角，于術前及末次隨訪時進行Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以(s)表示，采用行配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

15例20個椎體均順利完成手術，單個椎體手術時間為35~70 min，平均42 min；注射骨水泥量為1.5~4.5 ml，平均2.9 ml，4例5個椎體術中骨水泥滲漏至椎間盤和(或)椎旁軟組織，無明顯臨床癥狀，未發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)滲漏。術后疼痛明顯減輕或消失。隨訪6~15個月，平均9.5個月。術后3 d及末次隨訪時的VAS評分較術前明顯改善(P<0.05)，末次隨訪時的ODI評分較術前明顯改善(P<0.05)。椎體前中柱平均高度恢復(3.0±0.8)mm，傷椎后凸角矯正(2.9±0.5)°，1例術后發(fā)生其他椎體的繼發(fā)性骨折。單側(cè)穿刺PKP的療效評價情況，見表1。

表1 OVCF患者單側(cè)穿刺PKP的療效評價 (s)

表1 OVCF患者單側(cè)穿刺PKP的療效評價 (s)

*與術前比較，P<0.05

ODI評分(分)術前 23.0 ±4.2 8.1±0.8 8.5±1.2 78.5±8.4術后 3 d 20.2 ±3.8 11.1±1.3 2.6±0.8* -末次隨訪 20.9 ±3.4 10.9±1.3 2.1±0.5* 25.8±3.2*時間 傷椎后凸角(°)椎體前中柱平均高度(mm)VAS評分(分)

3 討論

PKP治療OVCF創(chuàng)傷小，緩解疼痛迅速，可早期下床活動，目前已成為公認的能夠有效治療OVCF的微創(chuàng)手術方法。以往不少學者認為對于壓縮超過2/3的重度OVCF手術操作困難，骨水泥外漏風險大是PKP的相對禁忌證，近年來已有學者報道PKP用于重度OVCF的治療可獲得良好的療效[5]。筆者近年來對15例重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者進行PKP治療，術后止痛效果滿意，PKP對骨折椎體具有一定程度的椎體復位作用和矯正后凸畸形的能力。

穿刺為PKP治療重度OVCF的難點，椎體后緣與椎弓根連接部椎體高度丟失較少，椎體前中部為壓縮骨折最嚴重的部位，穿刺針針尖應達椎體前1/3，以利于骨水泥的注入及對椎體的強化。常規(guī)傳統(tǒng)的穿刺方法為經(jīng)椎弓根外上緣即左側(cè)10點、右側(cè)2點處穿刺，但對于重度壓縮的椎體則針尖難以到達椎體前1/3，筆者將穿刺方法作出一些改進，胸椎骨折者經(jīng)椎弓根-肋骨復合體穿刺，腰椎骨折者直接穿刺至椎弓根外壁與椎體連接處，正位透視均位于椎弓根外左側(cè)9點、右側(cè)3點處，側(cè)位透視沿骨折椎體前中柱中線方向前行。因胸椎椎弓根直立且細小，經(jīng)椎弓根的穿刺很難達椎體中央，而椎弓根-肋骨復合體橫徑范圍為11.43~17.76 mm，最大安全內(nèi)傾角32.75°~58.02°[6]，因而胸椎選擇經(jīng)椎弓根肋骨復合體穿刺安全性大且可容易達到中線。腰椎重度OVCF前中柱塌陷上終板明顯低于椎弓根水平，經(jīng)椎弓根縱軸穿刺指向椎體后1/3而難以到達椎體前1/3，且經(jīng)椎弓根穿刺常常難以獲得足夠的內(nèi)傾角，難以保證球囊跨越椎體中線，因而筆者直接上關節(jié)突外緣穿刺至椎弓根外壁與椎體連接處以獲得足夠內(nèi)傾角，將進針點降低至椎弓根外左側(cè)9點、右側(cè)3點處以免穿破上終板。15例20個椎體按此法穿刺球囊均達到椎體前1/3并跨越中線，無血管神經(jīng)及內(nèi)臟損傷，骨水泥分布均勻。范有福等[7]進行單側(cè)與雙側(cè)PKP的對比研究認為兩者的止痛效果及椎體高度恢復程度均相當，本研究行單側(cè)PKP亦取得良好的療效，VAS評分及ODI評分均明顯改善，筆者建議按本法穿刺行單側(cè)PKP即可，以避免雙側(cè)穿側(cè)導致的手術時間延長、并發(fā)癥及射線損傷增加。

在重度OVCF患者中常有多發(fā)椎體壓縮骨折，目前尚未有支持預防性椎體強化的文獻發(fā)表，對于無疼痛的壓縮椎體一般不予治療，僅選擇責任椎體進行強化。局部壓痛結合MRI T1 WI低信號、T2 WI和壓脂像高信號是確定責任椎的重要手段。在T1 WI、T2 WI上均呈中等信號的椎體骨折介于新鮮與陳舊之間球囊擴張不一定能復位椎體高度，術中不必過于追求椎體高度的恢復。在T1 WI、T2 WI上均呈高等信號的椎體為陳舊性骨折PKP難以復位，不適合PKP，如有明顯壓痛應行經(jīng)皮椎體成形術。術前均需進行仔細的查體確定有壓痛的椎體，為避免僅依靠體表標志定位導致椎體判斷錯誤，筆者在有壓痛的椎體棘突處均貼金屬標記行X線檢查確定，此法對于多發(fā)椎體骨折尤為重要。

椎體高度恢復情況及骨水泥填充量與療效無關[8]，本研究中手術前后的椎體前中柱平均高度及傷椎后凸角變化均無統(tǒng)計學意義亦符合該理論。當復位基本滿意或球囊達終板時即應停止擴張以免終板破裂，亦不宜追求椎體內(nèi)骨水泥的彌漫性填充，尤其對于重度OVCF防止骨水泥滲漏遠較彌漫性填充重要。從本組病例研究結果來看，單側(cè)穿刺PKP治療重度OVCF明顯提高患者生活質(zhì)量，止痛效果滿意。少數(shù)病例發(fā)生骨水泥滲漏，但無嚴重并發(fā)癥，椎體高度得到一定程度的恢復，明顯的脊柱后凸畸形是否引起其他并發(fā)癥仍需要長期隨訪。

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