林奕雄

高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般超過180/120 mm Hg)，同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)[1]。高血壓急癥危險(xiǎn)大，致殘致死率較高。臨床應(yīng)立即進(jìn)行降壓治療，以阻止靶器官進(jìn)一步損害。硝普鈉為速效強(qiáng)效降壓藥，靜脈用藥2 min即起作用[2]，且價(jià)格便宜，是臨床用于搶救高血壓急癥最常用的藥物之一。但硝普鈉副作用較多，臨床使用和護(hù)理時(shí)有諸多注意事項(xiàng)需要重視。筆者總結(jié)所在科室使用硝普鈉搶救高血壓急癥護(hù)理配合的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1-12月在本院心內(nèi)科住院使用硝普鈉治療的高血壓急癥患者46例，所有患者符合高血壓急癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡37~80歲，平均57.2歲，其中男28例，女18例。原發(fā)性高血壓35例，繼發(fā)性高血壓11例；合并心功能不全17例，合并高血壓腦病12例，合并腦卒中8例，合并不穩(wěn)定心絞痛4例，合并主動(dòng)脈夾層4例，合并急性心肌梗死1例。

1.2 搶救措施 所有患者確診后立即入住監(jiān)護(hù)室，使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀連續(xù)檢測(cè)血壓。使用0.9%生理鹽水100 ml加入硝普鈉50 mg，使用輸液泵避光下持續(xù)靜滴，初始滴速5 ml/h，每5 min測(cè)血壓1次，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。在數(shù)分鐘到1 h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)水平下降25%，在2~6 h內(nèi)將血壓下降至160/100 mm Hg左右。在24 h后根據(jù)合并癥不同，將血壓控制在合適水平。最長(zhǎng)使用時(shí)間不超過 72 h。

1.3 數(shù)據(jù)收集 收集患者使用硝普鈉治療前及治療后0.5、1、2、6、12、24 h收縮壓及舒張壓，計(jì)算平均動(dòng)脈壓。統(tǒng)計(jì)患者預(yù)后及住院病死率。統(tǒng)計(jì)使用硝普鈉后的副作用，如低血壓、靜脈炎、藥物滲漏致組織壞死或皮膚灼傷、惡心嘔吐、氰化物中毒等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用美國(guó)SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(s)表示，正態(tài)分布的資料結(jié)果比較使用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血壓變化情況見表1。

表1 治療前與治療后血壓變化對(duì)照表

2.2 預(yù)后及住院病死率 40例搶救成功好轉(zhuǎn)出院；4例轉(zhuǎn)科治療，其中2例合并腦出血轉(zhuǎn)腦外科手術(shù)治療，1例合并腎功能衰竭轉(zhuǎn)腎內(nèi)科透析治療，1例合并腦梗死轉(zhuǎn)腦內(nèi)科康復(fù)治療；2例死亡，其中1例死因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層破裂，1例死因?yàn)榧毙詮V泛前壁心肌梗死。

2.3 硝普鈉相關(guān)副作用 有4例患者(6.5%)使用硝普鈉后出現(xiàn)惡心嘔吐，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。無一例患者出現(xiàn)藥物相關(guān)性低血壓、靜脈炎、藥物滲漏致組織壞死或皮膚灼傷。

3 護(hù)理配合

硝普鈉使用不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，如低血壓、藥物滲漏致組織壞死或皮膚灼傷，所以使用硝普鈉時(shí)強(qiáng)調(diào)精細(xì)的護(hù)理配合。

3.1 硝普鈉溶液配制 硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，光照下分解加速。臨床上常把硝普鈉加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水中配制成硝普鈉溶液靜脈滴注。其溶液在陽(yáng)光下照射10 min即可分解13.5%，pH下降，顏色出現(xiàn)變化；在室內(nèi)光線下，其半衰期為4 h。硝普鈉經(jīng)光線照射后生成激發(fā)態(tài)的硝普鈉，然后分解為水合鐵氰化鉀和氧化氮，水合鐵氰化鉀進(jìn)一步分解，產(chǎn)生有毒的氫氰酸及普魯士藍(lán)等[3]。因此，硝普鈉溶液應(yīng)在使用前配制，制好后立即采取避光處理，在整個(gè)輸液過程中保持遮光，并于6 h內(nèi)用完[4]。只要嚴(yán)格予以避光處理，按時(shí)更換藥液，可以避免因藥物分解造成的治療失效或氰化物積蓄造成中毒。

3.2 嚴(yán)格控制輸液速度 強(qiáng)烈推薦使用輸液泵來控制輸液速度，這是避免硝普鈉導(dǎo)致低血壓的最重要的方法。有研究指出，若使用普通調(diào)速輸液器輸液，患者體位變動(dòng)可導(dǎo)致滴速改變[5]；而使用輸液泵靜脈輸注硝普鈉，可使藥物輸入保持在一個(gè)比較穩(wěn)定的水平，用藥濃度、劑量精確恒定，為搶救時(shí)用藥提供了極大的方便和最佳療效[6]。至于輸液速度的控制，主要是根據(jù)醫(yī)生為患者制定的血壓下降目標(biāo)值來決定。筆者所在科室對(duì)所有高血壓急癥患者采取血壓監(jiān)護(hù)，對(duì)于使用硝普鈉者每5 min測(cè)血壓1次，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。這樣可以有效避免輸液速度過快導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。

3.3 使用套管針或中心靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行輸液 在臨床靜點(diǎn)硝普鈉應(yīng)采用套管針。在選擇血管時(shí)，應(yīng)選擇粗直且彈性良好的靜脈進(jìn)行穿刺，避開關(guān)節(jié)部位，避免在同一部位反復(fù)使用，且固定要牢固。因輸高濃度的硝普鈉對(duì)血管刺激性大，套管針留置的時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以2~3 d為宜，強(qiáng)調(diào)輸液時(shí)要經(jīng)常觀察巡視，注意傾聽患者的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及早處理[2]。有條件患者應(yīng)積極使用中心靜脈留置導(dǎo)管，可以有效避免藥液滲漏。

4 討論

高血壓急癥危險(xiǎn)大，對(duì)于高血壓急癥的治療，2010年中國(guó)高血壓指南強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害[1]。硝普鈉是一種直接作用于血管平滑肌的強(qiáng)效、速效血管擴(kuò)張劑，對(duì)動(dòng)靜脈均有擴(kuò)張作用。硝普鈉價(jià)格便宜，臨床上常用于治療高血壓急癥，效果顯著。雖然使用硝普鈉有一定風(fēng)險(xiǎn)，但嚴(yán)格用藥指征和精細(xì)護(hù)理配合，可以有效減少硝普鈉副作用。但對(duì)于高血壓急癥降壓目標(biāo)值，2010年中國(guó)高血壓指南明確指出，應(yīng)該在數(shù)分鐘到1 h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)水平下降25%，在2~6 h內(nèi)將血壓下降至160/100 mm Hg左右，在24~48 h后根據(jù)合并癥不同，將血壓控制在正常水平[1]。降壓時(shí)需充分考慮患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的降壓方案。出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，在患者可以耐受的情況下，降壓目標(biāo)應(yīng)該低至收縮壓100~110 mm Hg。由收集數(shù)據(jù)可見，筆者所在科室嚴(yán)格遵循了指南，在第1小時(shí)將患者平均動(dòng)脈壓降低了24.6%，在之后24 h內(nèi)讓血壓緩慢下降至合適水平，有效阻止了靶器官進(jìn)一步損害，減少了致殘致死的發(fā)生。

通過本回顧性分析，筆者認(rèn)為，在嚴(yán)密檢測(cè)和精心護(hù)理下，使用硝普鈉搶救高血壓急癥是安全有效的。

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