曾淑云 劉少波 邱宇 何蘭芬 陳曉霞 馬柳璇

慢性腎功能不全尿毒癥期患者，在體內(nèi)有許多的尿毒癥毒素潴留[1]，如肌酐、β2微球蛋白、尿素、甲狀旁腺激素(PTH)、瘦素等。而最重要的毒素之一就是甲狀旁腺激素。尿毒癥毒素能引起頑固性皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)病、腎性骨病、頑固性高血壓、中樞神經(jīng)病變、軟組織鈣化等相關(guān)并發(fā)癥，而甲狀旁腺功能亢進是尿毒癥維持性血液透析患者最為常見的并發(fā)癥之一，其嚴重影響了患者的存活時間，使之生存質(zhì)量低下。因此，有效地清除甲狀旁腺激素對于尿毒癥血透患者來說變得尤為重要。通過常規(guī)血液透析和血液透析濾過兩種方法對PTH的清除效果進行比較，以評價不同血液凈化方式對PTH的影響[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2011年12月于筆者所在醫(yī)院進行維持性血液透析64例患者，原發(fā)?。耗I小球腎炎18例，糖尿病腎病22例，高血壓病12例，腎病綜合征6例，狼瘡性腎病4例，多囊腎2例。64例患者按抽簽法隨機分為兩組，分別為A組(HD組)和B組(HDF)，各32例，所有的患者無嚴重肝臟、心臟、肺及其他嚴重慢性疾病。A組中女14例，男18例，年齡34~76歲；B組中女l2例，男20例，年齡28~74歲。兩組年齡、性別、透析時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 64例患者在透析前均進行了常規(guī)檢查，其中包括了血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血白蛋白、血清PTH、血紅蛋白等，并指導(dǎo)患者優(yōu)質(zhì)低鹽低蛋白飲食，嚴格控制前后兩次透析期間的體重增加不超過3 kg。A組采用每周HD治療3次，使用F6透析器，膜面積1.4 m2；B組采用每周HD治療1次，HDF治療2次，HDF治療使用FX6O血濾器，膜面積1.4 m2，采用后稀釋法，置換液量18 L。兩組透析液流速為500 ml/min，血流速200 ml/min，每次治療4 h。64例患者均使用費森尤斯4008S透析機，采取普通肝素抗凝，治療6個月。

1.3 觀察指標 采集血樣進行Scr、PTH、BUN指標檢測。采血方法：在治療前及結(jié)束時停止血泵，從動脈端采集血標本待測。記錄好治療前兩組患者的Scr、PTH、BUN，PTH的檢測用放射性免疫測定法，治療6個月后，再采集血液樣本進行Scr、PTH、BUN的測定，后計算其清除率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行處理，計量資料以(s)表示，采用兩個獨立樣本的t檢驗方法，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BUN、Scr、PTH濃度比較 兩組治療前Scr、BUN、PTH濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后Scr、BUN、PTH濃度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)治療前后Scr、BUN、PTH濃度比較見表1。

表1 兩組治療前后BUN、Scr、PTH比較(s)

表1 兩組治療前后BUN、Scr、PTH比較(s)

*組內(nèi)治療前后比較，P<0.005

時間 組別 Scr(μmol/L)BUN(mmol/L)PTH(pg/ml)治療前 A組 890.5±320.6 36.2±12.1 310.5±40.2 B 組 898.4±326.5 33.5±14.4 306.2±34.5 t值 0.923 0.812 0.0599 P值 >0.05 >0.05 >0.05治療后 A組 310.2±46.2* 12.4±2.5* 250.4±36.6*B 組 302.2±52.8* 12.3±2.2* 92.6±16.4*t/t′值 0.306 0.1699 4.25 P值 >0.05 >0.05 <0.05

2.2 兩組Scr、BUN、PTH清除率比較 兩組Scr、BUN的清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但PTH清除率HDF組明顯優(yōu)于HD組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組Scr、BUN、PTH清除率比較(s)

表2 兩組Scr、BUN、PTH清除率比較(s)

組別 Scr(μmol/L)BUN(mmol/L)PTH(pg/ml)A 組 65.2±2.3 70.7±3.4 26.5±3.4 B 組 67.6±3.5 69.4±3.2 52.3±4.6 t/t′值 3.24 1.575 4.79 P值 <0.05 >0.05 <0.01

3 討論

PTH是甲狀旁腺主細胞分泌的一種內(nèi)分泌激素，在調(diào)節(jié)人體鈣、磷代謝方面起重要的作用。由于PTH及有關(guān)的蛋白受體存在于人體多個組織中，身體所有器官基本上都是PTH作用的靶器官。因此患者血PTH升高時可以有多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥。對于尿毒癥維持性血液透析的患者來說，由于正常腎功能的喪失，致使PTH降解和排泄不能正常進行，導(dǎo)致體內(nèi)PTH蓄積不斷增多，同時由于腎功能衰竭時，機體內(nèi)鈣磷代謝嚴重紊亂，出現(xiàn)明顯的低鈣和高磷血癥，它們反過來又會促使PTH的分泌，使得PTH在體內(nèi)聚集并持續(xù)增加，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥如腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[3]、周圍神經(jīng)病變，轉(zhuǎn)移性鈣化、皮膚瘙癢等，同時PTH還能損傷人體的B淋巴細胞和中性粒細胞，引起機體免疫力明顯下降，并能抑制紅細胞的生成，從而使尿毒癥患者的貧血加重，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和生存時間。因此在尿毒癥維持性血液透析患者的治療中著重要解決的問題是降低血PTH。

目前對于尿毒癥血PTH升高所引起的并發(fā)癥的治療主要是通過飲食調(diào)節(jié)、藥物應(yīng)用以及血液凈化，使PTH濃度保持在相對合理范圍，但大劑量會加重腎性骨病、皮膚瘙癢和轉(zhuǎn)移性鈣化等相關(guān)并發(fā)癥。血液凈化能夠清除血中中大分子毒素的治療方式有HDF、血液灌流(HP)、血液濾過(HF)、連續(xù)性血液凈化(CRRT)等，但不同的血液凈化方式對PTH的消除效果卻不盡相同[4]。筆者發(fā)現(xiàn)，常規(guī)血液透析(HD)，由于是利用分子擴散原理，只能對小分子尿毒癥毒素能夠很好的清除，但PTH是由84個氨基酸組成的直鏈多肽，分子量大，為9000，單選用HD清除效果差，盡管也能夠消除一定量的PTH，但不能很有效地清除PTH等中、大分子毒素。HDF則能通過彌散、對流和吸附作用清除血中PTH等中小分子毒素。經(jīng)臨床觀察，HD在治療前后PTH的清除程度無明顯差異，對高PTH引起的相關(guān)并發(fā)癥不能緩解，而HDF清除PTH效果顯著，能使患者的PTH在保持在一個合理的水平，達到延遲或減輕患者并發(fā)癥的作用?？傊?，不同的血液凈化方式均可在不同程度上清除PTH等中分子毒素，但從HD及HDF來看，HDF能更好地清除PTH[5]，從而減輕由此引起的相關(guān)并發(fā)癥，極大地提高了透析患者的生存質(zhì)量和存活時間。因此建議對普通HD患者宜定期進行HDF治療，以減少PTH及中大分子毒素在體內(nèi)蓄積，減少慢性腎衰竭并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]王成，婁探奇，唐驊，等.常用血液凈化方法對維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的清除效果[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(1)：61-63.

[2]夏涌，吳廷芳.血液透析聯(lián)合血液灌流對血清PTH和LEP的清除作用[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21(6):396-397.

[3]孫艷艷，方敬愛.慢性腎衰歇伴甲狀旁腺激素升高的相關(guān)因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，7(12):700-703.

[4]孫亞南，王媛媛.不同血液凈化方式改善透析患者不寧腿綜合征及甲狀旁腺激素的臨床觀察[J].護理研究，2011，25(1):48-49.

[5]付農(nóng)榮.不同透析方法對維持性血透患者甲狀旁腺激素消除效果觀察[J].中外醫(yī)療，2011，30(6):79-80.