錄海斌 馬麗 徐海芳

隨著醫(yī)學診療技術(shù)的發(fā)展，特別是頭部3.0T MRI及256排螺旋CT檢查的逐漸普及，使腦血管成像檢查取得了長足的進步，但是這些檢查目前仍無法全面、清晰、動態(tài)的了解腦血管情況，特別是在腦灌注及側(cè)支循環(huán)的評估方面，故全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)仍被視為診斷腦血管疾病的“金標準”[1]。隨著全腦DSA各級醫(yī)院的逐漸普及，其有創(chuàng)性及風險性越來越受到關(guān)注。現(xiàn)將本院規(guī)范開展腦血管造影730例患者的臨床資料進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月-2012年2月在本院行全腦血管造影術(shù)患者730例，男412例，女318例；年齡16~83歲，平均(62±3)歲。其中腦梗死399例，短暫性腦缺血發(fā)作189例，腦出血68例，蛛網(wǎng)膜下腔出血50例，其他疾病24例。造影檢查標準符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的標準，均經(jīng)臨床及影像學證實。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備

1.2.1.1 患者準備 (1)詳細了解患者的癥狀體征，了解雙股動脈及雙足背動脈搏動情況；(2)常規(guī)術(shù)前檢查、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、甲狀腺功能、心電圖及胸片、頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒(Transcranial Doppler， TCD)，必要時行腦磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)或CT血管造影(CT Angiography， CTA)；(3)應(yīng)用二甲雙胍的糖尿病患者停用該藥物至少48 h，造影后至少48 h重新應(yīng)用；(4)術(shù)前禁食8 h；(5)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血管痙攣期給予尼莫地平針靜脈推注。

1.2.1.2 物品準備 腦血管造影手術(shù)包1個，壓力袋2個，戈德曼Y型連接閥1個，三通接頭2個，5F豬尾巴導(dǎo)管1根，5F單彎導(dǎo)管1根，泰爾茂6F導(dǎo)管鞘1個，0.035in160 cm彎頭泥鰍導(dǎo)絲1根；高壓注射器及其連接管；繃帶2卷；帶有指脈氧監(jiān)測的監(jiān)護器一臺；輸氧管道1套；軟包裝生理鹽水或軟包平衡液500 ml×4瓶，2%利多卡因針5 ml×1支，碘比醇300非離子型造影劑(三代顯)，造影劑用量一般不超過8 ml/kg。

1.2.2 術(shù)中操作

1.2.2.1 操作程序 應(yīng)用改良的Seldinger穿刺技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，以此連接高壓注射器、Y型連接閥、三通注射器及造影導(dǎo)管、壓力袋加壓的生理鹽水滴注，形成一個密閉的管道通路，嚴格排空空氣，保持生理鹽水滴速20~30滴/min。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下由動脈鞘導(dǎo)入造影導(dǎo)管，透視下依次到達靶血管，退出導(dǎo)絲后“冒煙”確認導(dǎo)管頭端到位滿意，開通三通連接高壓注射器的通道，行腦血管造影。造影劑用量及壓力見表1。

表1 全腦血管造影檢查各動脈造影劑用量及壓力參考表

1.2.2.2 造影思路 采取“分級造影”的方法：(1)豬尾導(dǎo)管主動脈弓造影，觀察頭臂干、左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈顯影，觀察有無斑塊、狹窄；(2)單彎導(dǎo)管行雙側(cè)頸總及鎖骨下動脈造影，觀察頸內(nèi)動脈及椎動脈開口情況；(3)超選椎動脈及頸內(nèi)動脈造影。操作過程中只要發(fā)現(xiàn)靶向血管有斑塊或狹窄，則盡量避免進一步深入導(dǎo)管，避免出現(xiàn)血栓脫落導(dǎo)致腦供血動脈栓塞。

1.2.3 術(shù)后處理 拔動脈鞘，壓迫止血15 min。注意事項：(1)壓迫手法：左手中指壓迫內(nèi)穿刺點，無名指壓迫內(nèi)穿刺點近段，食指壓迫遠端，右手食中兩指壓迫外穿刺點，壓迫時間15 min，分5-5-5壓迫法，即每5 min適當放松壓迫力量。(2)壓迫后繃帶加壓包扎，1 kg鹽袋放置包扎部位6 h，右下肢制動12 h，24 h內(nèi)禁止下床活動，3 d內(nèi)禁右下肢承重、屈曲及可能增高腹壓的動作。水化：囑患者大量飲水，2500 ml/d，連續(xù)3 d，不能進食者靜脈輸液補充液體，3 d后復(fù)查腎功能。

2 結(jié)果

本組中共出現(xiàn)并發(fā)癥19例，發(fā)生率2.60%。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥6例，占0.82%，分別為意識障礙1例，皮質(zhì)盲1例，短暫性全面遺忘2例，血管痙攣1例，惡心、嘔吐1例。局部并發(fā)癥11例，發(fā)生率1.50%，其中穿刺部位皮下血腫7例(1例后期合并下肢靜脈血栓形成)，局部淋巴結(jié)腫大2例，股動脈夾層2例。全身并發(fā)癥2例，發(fā)生率0.3%，表現(xiàn)為皮疹。以上癥狀經(jīng)及時積極對癥處理，均無相關(guān)后遺癥。

3 討論

3.1 皮下血腫 穿刺部位皮下血腫7例，發(fā)病率0.96%，表現(xiàn)為穿刺部位及周圍皮膚瘀斑，皮下血腫，早期有壓痛，聽診無異常血管雜音，彩超排除動靜脈瘺及假性動脈瘤。其中3例患者術(shù)前聯(lián)合口服阿司匹林腸溶片及氯吡格雷片，且起病早期應(yīng)用低分子肝素鈣針抗凝；1例患者有房顫病史，長期口服華法令鈉片；3例患者在穿刺時進行了重復(fù)多次的穿刺，間隔期壓迫時間較短；其中5例患者出現(xiàn)在前360例造影檢查術(shù)中。發(fā)現(xiàn)以上情況后，此后針對此類患者造影后延長壓迫止血時間及穿刺側(cè)肢體制動時間，后期此類并發(fā)癥僅2例。Kaufmann等[2]回顧性分析顯示，皮下血腫發(fā)生率為4.2%，與其相比，本組病例中其發(fā)生率明顯降低。

3.2 穿刺側(cè)下肢深靜脈血栓 在發(fā)生穿刺部位皮下血腫的患者中，1例患者左下肢肌肉萎縮，右下肢代償粗壯，股動脈迂曲；穿刺及壓迫止血困難，壓迫止血及下肢制動時間均延長，但術(shù)后穿刺部位仍出現(xiàn)面積較大皮下血腫、右下肢水腫，考慮下肢深靜脈血栓形成，后經(jīng)彩超證實，給予積極抗凝、活血等治療，下肢水腫消失，復(fù)查彩超提示血栓消失。本例深靜脈血栓形成原因考慮為在患者基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，制動時間延長，穿刺部位血腫壓迫股動脈鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致股靜脈回流障礙所致。

3.3 淋巴結(jié)腫大 穿刺部位引流淋巴結(jié)腫大2例，經(jīng)彩超排除血腫等其他情況，確認為淋巴結(jié)腫大；給予熱敷及外用藥物對癥治療，約4周后淋巴結(jié)腫大消失。淋巴結(jié)腫大的報道較少見，本組病例主要表現(xiàn)為穿刺部位疼痛，可觸及皮下腫物，質(zhì)韌，有壓痛，活動度小，邊界清楚，考慮與穿刺時局部刺激有關(guān)，初疑為皮下血腫，后經(jīng)彩超證實為腫大的淋巴結(jié)。因此，穿刺點選擇時盡量避開腹股溝淋巴結(jié)組群部位。

3.4 動脈夾層 本組發(fā)生穿刺股動脈夾層2例，為逆行夾層，重新選擇對側(cè)股動脈穿刺，于腦血管造影結(jié)束后在髂總動脈造影見夾層已消失。本組未出現(xiàn)腦供血動脈夾層并發(fā)癥。趙燕民等[3]報道2460例腦血管造影，有3例出現(xiàn)腦供血動脈夾層。分析股動脈夾層原因可能與反復(fù)穿刺、應(yīng)用直頭導(dǎo)絲、進導(dǎo)絲時動作粗暴、遇到阻力不透視觀察等有關(guān)，故應(yīng)嚴格規(guī)范操作程序，最大程度的避免出現(xiàn)此類情況。造影時盡量輕柔操作，始終保持導(dǎo)絲頭端及導(dǎo)管頭端在透視野之內(nèi)，應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)造影導(dǎo)管，每次導(dǎo)管到位撤出導(dǎo)絲行造影前觀察導(dǎo)管頭端是否在血管內(nèi)隨脈搏跳動，形態(tài)上是否張力較高，輕輕手推帽檐，證實導(dǎo)管不貼血管壁，不頂血管；然后行造影。經(jīng)以上步驟基本上最大程度上避免血管夾層形成。

3.5 血管痙攣 本組發(fā)生血管痙攣1例，發(fā)生率0.1%，與趙燕民等[3]報道接近。本例為48歲男性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，于出血后第3天行DSA檢查，單彎導(dǎo)管進入右側(cè)頸內(nèi)動脈之后行造影檢查時發(fā)現(xiàn)血管痙攣。分析原因：該患者為蛛網(wǎng)膜下腔出血后第3天，理論上為血管痙攣期，導(dǎo)管進入頸內(nèi)動脈過高，行300 PSI壓力高壓造影，刺激血管導(dǎo)致痙攣發(fā)生，可見頸內(nèi)動脈成串珠樣改變，立即回撤導(dǎo)管，手推“冒煙”見痙攣緩解，但未完全解除，隨即給予尼莫同2 ml+生理鹽水8 ml自造影導(dǎo)管注入頸內(nèi)動脈5 ml，5 min后“冒煙”復(fù)查，血管痙攣消失?？梢圆扇⌒g(shù)前尼莫同4 ml/h持續(xù)泵入預(yù)防血管痙攣，術(shù)中輕柔操作，盡量避免術(shù)中導(dǎo)管位置過高，頸內(nèi)動脈造影時導(dǎo)管位置不超過第2頸椎水平，選擇壓力不超過200 PSI為宜。

3.6 血栓栓塞事件及氣栓事件 本組病例未出現(xiàn)血栓栓塞事件。血栓事件是造影過程中最嚴重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致患者失語、偏癱、昏迷、植物狀態(tài)，甚至出現(xiàn)死亡；氣栓事件可能導(dǎo)致患者在手術(shù)過程中癲癇發(fā)作。主要原因是斑塊脫落、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、快速回撤導(dǎo)絲致導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)負壓形成氣泡等。預(yù)防方法：(1)嚴格連接導(dǎo)管系統(tǒng)形成密封管道；(2)持續(xù)加壓袋泵入液體(3)回撤導(dǎo)絲速度要慢；(4)每次冒煙或者造影前回抽導(dǎo)管，檢查有無氣泡形成；(5)術(shù)前常規(guī)檢查頸部血管彩超，若有斑塊，特別是易損斑塊時，盡量在造影時采取分級造影的方法，避免導(dǎo)管進入有斑塊區(qū)域，或者造影時應(yīng)用“路圖”、借助導(dǎo)絲避開斑塊。有報道顯示，避免血栓形成在全身肝素化的情況下進行[4]，結(jié)合具體情況考慮肝素化可能導(dǎo)致患者穿刺部位血腫幾率增大、出血患者不適合肝素化等。本組患者均未采用全身肝素化，僅給予密閉持續(xù)滴注的管道系統(tǒng)應(yīng)用。

3.7 短暫性全面遺忘癥(transient global amnesia， TGA)短暫性全面遺忘2例，發(fā)生率0.27%，均為男性，1例患者40歲，造影時和手術(shù)醫(yī)師對答流利切題，造影結(jié)束壓迫止血時突然出現(xiàn)全面遺忘，不知自己身在何處，在做什么，不能回憶進手術(shù)室后的過程；另一例男性患者56歲，于造影術(shù)后返病房后出現(xiàn)類似癥狀。兩例患者均在應(yīng)用擴容、抗凝及小劑量甘露醇處理后，于24 h內(nèi)癥狀消失。目前TGA發(fā)病機制不明，且無相關(guān)病理報道，普遍認為與大腦后動脈和椎基底動脈供血不足有關(guān)[5]?？紤]本組兩例病案可能的原因為后循環(huán)在反復(fù)高壓注入較多量的造影劑之后出現(xiàn)短暫的血流量灌注不足、后循環(huán)小血管痙攣、術(shù)中微血栓形成或者造影劑對后循環(huán)的刺激所致，因未能行出現(xiàn)癥狀后的腦MRI、腦灌注成像，不能明確病因。結(jié)合本組病例考慮盡量減少導(dǎo)管在后循環(huán)的停留時間、減少后循環(huán)造影劑用量和壓力可能減少或避免次情況發(fā)生，出現(xiàn)情況后給予擴容、抗凝、及適當?shù)拿撍委熆墒拱Y狀很快消失。

3.8 皮質(zhì)盲 皮質(zhì)盲是指雙側(cè)外側(cè)膝狀體、內(nèi)囊后肢、視輻射或枕葉視皮質(zhì)病變引起的雙眼視力喪失。本組病例中發(fā)生1例皮質(zhì)盲，發(fā)生率0.137%，與朱青峰等[6]報道的發(fā)生率0.125%接近。本例為42歲腔隙性腦梗死女性患者，造影結(jié)束返回病房途中突訴失明，查眼球活動正常，瞳孔對光反射正常，眼科會診眼底檢查正常，6 h后磁共振未見到后循環(huán)缺血情況，反復(fù)閱讀患者DSA檢查，無相關(guān)血管事件。本病發(fā)生機理不明，有學者認為是血管痙攣，有學者認為是造影劑毒性作用。筆者認為兩者都不能忽視，在與家屬充分溝通的前提下，給予患者心理安撫，同時給予水化、擴容(706代血漿)、改善循環(huán)(丁咯地爾)等治療，約72 h后患者視力恢復(fù)正常。

3.9 皮疹 本組出現(xiàn)全身并發(fā)癥2例，發(fā)生率0.3%，表現(xiàn)為皮疹。1例為60歲男性，皮疹較輕，除水化外，無特殊處理，皮疹消失；另1例為24歲女性，皮疹較重，給予水化外，應(yīng)用甲基強的松龍40 mg靜脈推注，連用3 d，皮疹逐漸消退。此并發(fā)癥與造影劑的副作用有關(guān)，處理往往以水化和激素治療為主。

3.10 惡心、嘔吐 1例54歲男性腦出血患者，出血后3 d行全腦DSA，在手術(shù)臺上頻繁嘔吐，給予肌注胃復(fù)安針10 mg，地塞米松針10 mg入壺靜脈滴注；癥狀緩解后繼續(xù)造影，未再出現(xiàn)不適。考慮原因為腦出血后顱內(nèi)壓力較高，同時與造影劑存在副作用有關(guān)。與造影操作的關(guān)系不大。

3.11 意識障礙 23歲男性，硬腦膜動靜脈瘺患者，造影見高排低阻的頸外動脈異常血流，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增高，頸內(nèi)動脈向顱內(nèi)灌注明顯不足，血流循環(huán)時間延長，造影后出現(xiàn)意識障礙，復(fù)查頭CT可見顱內(nèi)造影劑滯留；隨即行介入栓塞異常供血的血管，患者意識轉(zhuǎn)清，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)到術(shù)前水平。該病易出現(xiàn)癲癇、意識障礙等嚴重癥狀，特別是大量造影劑淤滯在顱內(nèi)時，出現(xiàn)意識障礙的可能更大。該病的確診及指導(dǎo)介入治療的金標準是DSA，所以真正避免此類并發(fā)癥的方法是減少造影劑用量，術(shù)后水化要足夠，及時脫水降顱壓，同時積極處理原發(fā)病。

總之，全腦血管造影檢查前充分的評估患者情況，借助必要的輔助檢查如彩超、MRA/CTA等，術(shù)中嚴格規(guī)范操作，術(shù)后嚴密觀察，使全腦血管造影檢查更安全可行。

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