孫錚 張敏 郝艷青 柳韋華

老年癡呆患者由于認(rèn)知功能缺損和自理能力缺陷，加之老年人消化系統(tǒng)的生理性退化，在住院老年期癡呆患者中，45%伴有不同程度的吞咽障礙[1-2]，可導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等系列醫(yī)療問題，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。本研究通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，初步構(gòu)建了吞咽障礙患者進(jìn)食安全管理指標(biāo)體系，嘗試為培養(yǎng)“吞咽困難專業(yè)護(hù)士”提供科學(xué)依據(jù)[3]，為吞咽障礙患者進(jìn)食安全管理提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用中國知網(wǎng)、維普、萬方、pubmed等數(shù)據(jù)庫及Internet網(wǎng)絡(luò)，查閱有關(guān)文獻(xiàn)，收集與本研究有關(guān)的資料。專家資料：由研究小組經(jīng)討論后確定專家的入選條件，選取三級(jí)綜合性醫(yī)院的16例涉及臨床醫(yī)生、護(hù)理的專家，具有本科以上學(xué)歷，從事工作10年以上。

1.2 方法

1.2.1 擬定指標(biāo)體系草案 本研究通過綜合運(yùn)用文獻(xiàn)分析、Delphi法、優(yōu)序圖法等科學(xué)研究方法，初步擬定吞咽障礙患者進(jìn)食安全管理指標(biāo)的草案，草案共分三級(jí)，包括7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)、25個(gè)三級(jí)指標(biāo)。采用Delphi法對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行專家咨詢論證，確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容和權(quán)重。

1.2.2 確定指標(biāo)體系權(quán)重 運(yùn)用Delphi法與優(yōu)序圖法判斷各指標(biāo)的順序[4]，確定各指標(biāo)權(quán)重。優(yōu)序圖的權(quán)重計(jì)算公式：

注： 指每個(gè)指標(biāo)的得分總和，n指被評(píng)的指標(biāo)總數(shù)，m指參加評(píng)比的權(quán)重人數(shù)

1.2.3 專家評(píng)價(jià) 專家的可靠性由專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來評(píng)價(jià)。積極系數(shù)：咨詢問卷的回收率；權(quán)威程度系數(shù)（Cr）：包括兩個(gè)因素決定，專家對(duì)方案做出判斷的依據(jù)（Ca），專家對(duì)問題的熟悉程度（Cs），計(jì)算公式:Cr=（Ca+Cs）/2；協(xié)調(diào)系數(shù)（w）：反映專家意見是否達(dá)到一致。計(jì)算公式：

1.2.4 信效度分析 對(duì)兩輪咨詢問卷進(jìn)行內(nèi)部一致性檢驗(yàn)，計(jì)算克朗巴赫α系數(shù)（cronbach’s α）。內(nèi)容效度通過專家對(duì)指標(biāo)體系中各指標(biāo)的主觀評(píng)價(jià)，獲得問卷的內(nèi)容效度。

1.2.5 專家征詢 在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系草案擬定的基礎(chǔ)上， 設(shè)計(jì)專家咨詢表對(duì)指標(biāo)內(nèi)容和指標(biāo)權(quán)重分別進(jìn)行咨詢。2輪均有有16例專家參與。請(qǐng)專家對(duì)每個(gè)三級(jí)指標(biāo)的重要性按照5分制進(jìn)行評(píng)判打分，提出修改意見，進(jìn)行各因素的對(duì)比排序，并請(qǐng)其對(duì)二級(jí)指標(biāo)的專家權(quán)威程度評(píng)價(jià)。根據(jù)第一輪咨詢反饋情況制定第二輪專家咨詢表，請(qǐng)專家對(duì)指標(biāo)再次評(píng)價(jià)，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，最終確立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容，計(jì)算出各指標(biāo)權(quán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)系數(shù) 兩輪專家咨詢積極系數(shù)分別為98%、100%；專家權(quán)威程度均值為 0.92；專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.338、0.672；專家咨詢調(diào)查信度分析。α值分別為0.949、0.973；各項(xiàng)目內(nèi)容效度指數(shù)CVI為0.89~1.0，各項(xiàng)目的CVI為0.93。

2.2 指標(biāo)體系的建立 經(jīng)過對(duì)指標(biāo)體系內(nèi)容兩輪的專家咨詢和指標(biāo)權(quán)重一輪的專家咨詢，評(píng)價(jià)指標(biāo)體系得以建立，最終建立的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)、25個(gè)三級(jí)指標(biāo)，指標(biāo)權(quán)重的賦予采用優(yōu)序圖法賦予指標(biāo)權(quán)重，見表1。

3 討論

吞咽障礙患者由于認(rèn)知功能障礙及身體功能的衰退，攝食常常需要他人幫助，可因誤吸、誤咽、嗆咳引起呼吸道感染，加劇機(jī)體營養(yǎng)的消耗，使?fàn)I養(yǎng)狀況不斷惡化，繼而影響腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，重者繼發(fā)肺部感染、吸人性肺炎嚴(yán)重危及病人的生命。本研究創(chuàng)設(shè)的吞咽障礙患者進(jìn)食安全評(píng)估指標(biāo)體系條目具體，可操作性較強(qiáng)。針對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)食安全，提出了詳細(xì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，能讓家屬及醫(yī)務(wù)人員掌握吞咽障礙患者飲食選擇和攝食技巧，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生存質(zhì)量。同時(shí)也為培養(yǎng)“吞咽困難專業(yè)護(hù)士”提供了科學(xué)的理論依據(jù)。Delphi法用于評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建非常普遍，但帶有專家的主觀性，研究采用的優(yōu)序圖法對(duì)各指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行確定，此方法還較為粗略。因此，要提高指標(biāo)體系的精確度，應(yīng)增加專家的人數(shù)；在確定權(quán)重方法上還有待于進(jìn)一步探討。

表1 吞咽障礙患者進(jìn)食安全評(píng)估指標(biāo)及權(quán)重

[1]顧紅，曾新妹，俞蓓紅.護(hù)理干預(yù)對(duì)老年期癡呆患者吞咽障礙的影響[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（9）：873-874.

[2]Sue E E.Dysphagia and aspiration in older adults [J].J Am Aead Nurse Pract，2010，22（1）：17-22.

[3]趙性泉，張婧.腦卒中后吞咽障礙的診斷與治療[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2011:233-234.

[4]張敏.綜合型醫(yī)院科室繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育評(píng)估指標(biāo)體系構(gòu)建與初步實(shí)踐[D].新疆醫(yī)科大學(xué)，2010:4.