周慶明，吳茂春，楊 凱

高 血 壓 腦 出 血 （hypertensive intracerebral hematoma，HICH）是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的特點。目前對HICH的治療方法有單純保守藥物治療、開顱血腫清除或去骨瓣減壓、微創(chuàng)小骨窗血腫清除以及微創(chuàng)血腫鉆孔清除引流等，治療效果說法不一?；仡櫺苑治?008年1月—2011年6月收治的出血量30mL～60mL基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者98例，分別采用保守治療和微創(chuàng)軟通道血腫清除聯(lián)合尿激酶溶解腦內(nèi)血腫技術(shù)，對療效進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)CT確診的高血壓腦出血；出血量（按多田公式計算）為30mL～60mL；年齡35歲～80歲；出血時間＜72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血機制障礙；有顱內(nèi)或全身感染；有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等病患或功能障礙；明確診斷為顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形合并出血；瀕臨死亡，生命體征不穩(wěn)者。

1.2 臨床資料 2008年1月—2011年6月篩選出我科收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者98例，男60例，女38例；年齡38歲～78歲；入院時意識狀態(tài)：神志清楚6例，朦朧（嗜睡或昏睡）40例，昏迷52例；出血量30mL～60mL，其中破入腦室36例。將上述98例患者隨機分為保守組（28例）與微創(chuàng)組（70例），兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 保守組與微創(chuàng)組一般資料對比

1.3 治療方法 內(nèi)科保守組單純降顱壓，穩(wěn)定血壓、止血，營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治療。微創(chuàng)組手術(shù)時間選擇在出血后3h～24h內(nèi)，手術(shù)均在基礎(chǔ)麻醉＋局麻下進行，采用定向顱內(nèi)置管裝置等醫(yī)療器械（大連七顆星醫(yī)療器械有限公司）。首先準(zhǔn)確測量患者頭部CT片提供的腦內(nèi)血腫三維數(shù)據(jù)，利用定位尺將上述三維數(shù)據(jù)以坐標(biāo)的形式移畫在患者的頭部，避開頭部功能區(qū)及大血管區(qū)選點定位，并確定血腫中心靶點和入顱路徑。局部麻醉后，定向顱內(nèi)置管，向腦內(nèi)導(dǎo)入圓鈍頭孔軟性腦內(nèi)血腫吸引管（內(nèi)徑2.5mm～3.0mm）至靶點后，進行非阻力化緩慢抽吸清除腦內(nèi)血腫，量約30%左右，腦血腫腔內(nèi)留置引流管。對于出血破入腦室并致腦室鑄型的患者則再行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。術(shù)后經(jīng)三通閥注入尿激酶溶解液化殘余血腫，閉管2h開放引流，每日（1～2）次，連續(xù)CT檢查，動態(tài)觀察血腫變化，待血腫基本消失（＜5mL），拔除引流管。術(shù)后常規(guī)給予脫水抗感染，全身支持治療，積極防治并發(fā)癥，加強護理。

1.4 觀察指標(biāo) 血腫基本消失時間；治療7d后意識狀態(tài)評估；治療后6個月，以日常生活能力（ADL）分級法評價患者的預(yù)后。Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級：可獨立生活或部分恢復(fù)；Ⅲ級：扶拐行走或需他人幫助；Ⅳ級：臥床但保持意識清醒；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間均數(shù)比較用單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

血腫基本消失時間微創(chuàng)組明顯小于保守組（F＝76.673，P＜0.001）。治療7d后微創(chuàng)組意識狀態(tài)優(yōu)于對照組（χ2＝7.650，P＝0.023）。隨訪6個月，按 ADL分級法評分，恢復(fù)較好（ADLⅠ級～Ⅱ級）：保守組6例（21.43%），微創(chuàng)組27例（38.57%），微創(chuàng)組優(yōu)于保守組（P＝0.008）。詳見表2。

表2 保守組與微創(chuàng)組治療情況對比

3 討 論

高血壓腦出血是臨床常見病，起病急，病死率高?；坠?jié)區(qū)是高血壓性腦出血最常見的部位，約占70%，血腫破壞了基底節(jié)區(qū)神經(jīng)核團，造成患者肢體癱瘓、意識障礙，甚至死亡等［1］。腦出血后，根據(jù)其病理生理改變可分為三個階段：血腫形成、血腫擴大、出血后水腫。通常出血后20min～30min形成血腫；約66.67%的病例出血在2h內(nèi)停止，6h～7h后血腫周圍開始出現(xiàn)血清滲出及周圍腦組織的水腫而顱內(nèi)壓增高［2］。

3.1 手術(shù)病例的選擇 微創(chuàng)手術(shù)病例的選擇是提高HICH手術(shù)效果的關(guān)鍵，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、瞳孔改變、偏癱、腦疝、出血量、出血部位、中線結(jié)構(gòu)、中腦及周圍腦池改變等被認(rèn)為是HICH術(shù)式選擇的公認(rèn)指標(biāo)。固定、單一的手術(shù)方式無法達(dá)到最佳療效，甚至人為增加手術(shù)創(chuàng)傷或加重病情［3］?；颊哂袩o意識障礙及意識障礙的程度，可直接反映腦實質(zhì)受累或受損情況，與手術(shù)療效密切相關(guān)［4］。本組98例患者出血量30mL～60mL，對于療效的對比相對客觀。采取保守治療的28例患者中，均向家屬交代清楚治療方案及可能的預(yù)后，系家屬要求行保守治療，入組保守病例較少的原因是絕大部分家屬對微創(chuàng)手術(shù)較為認(rèn)可而要求積極治療。

3.2 手術(shù)時機與手術(shù)技巧 腦出血發(fā)病6h內(nèi)有可能出血未停止，此時手術(shù)有增加再出血的風(fēng)險，但24h后血腫周圍腦組織水腫、壞死，且隨著時間延長而加重，所以提倡6h～24h內(nèi)手術(shù)，以減少再出血的幾率和引流不暢問題。對于入院時病情危重或患肢癱瘓較重的患者，也可選擇腦出血后6h以內(nèi)進行穿刺［5］。再出血的風(fēng)險對于保守與手術(shù)患者同樣存在，且除與手術(shù)所致創(chuàng)傷有關(guān)以外，還與手術(shù)技巧及經(jīng)驗關(guān)系較大，體會如下：在血腫腔置入軟通道后，進行非阻力化緩慢抽吸清除腦內(nèi)血腫，同時觀察引流管中血液的顏色、壓力和波動情況，絕大部分追求將大部分血腫一次性抽吸出來，控制量在30%左右，如抽吸不暢則旋轉(zhuǎn)穿刺針側(cè)孔的方向或輕微調(diào)整引流管深度以利血腫抽出，術(shù)后即復(fù)查CT片明確穿刺點或角度是否正確，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整管的深度和角度，為血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶解液化殘余血腫做好準(zhǔn)備。

3.3 尿激酶的應(yīng)用 顱內(nèi)血腫腔內(nèi)合理應(yīng)用尿激酶不會造成再出血及凝血指標(biāo)的異常［6］。本組均在微創(chuàng)術(shù)后12h行尿激酶溶解腦內(nèi)血腫，并沒有選擇在術(shù)中或術(shù)后即馬上應(yīng)用尿激酶的原因是，考慮如果出現(xiàn)再出血無法客觀判斷是否是因為應(yīng)用尿激酶還是因為患者本身病情的變化所致，且因為行手術(shù)后已起到降低顱內(nèi)壓目的，并不需要急于將殘余血腫馬上引出，如血腫引流過快，壓力驟減，可能會加大再出血的幾率。在劑量選擇上控制在（2×104～10×104）U，無一例出現(xiàn)再出血。

3.4 治療效果 內(nèi)科保守治療僅預(yù)防再出血及脫水降顱壓，不能及時解除血腫擴大、血腫占位效應(yīng)、血凝塊的毒性作用及其導(dǎo)致的腦水腫、局部腦血流量減少等變化，造成神經(jīng)功能損害而致嚴(yán)重后遺癥或因繼發(fā)腦干損害導(dǎo)致中樞衰竭而死亡。傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療可以在直視下最大限度地清除血腫，術(shù)后腦水腫明顯，意識障礙持久，對全身臟器干擾大，感染發(fā)生率高［5］。微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在微創(chuàng)術(shù)采用局部麻醉、操作簡便、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、住院時間短、住院費用低，在治療上突破了對高齡、危重患者的限制［7］。本組98例病例中，微創(chuàng)組在治療7d后的意識狀況，按日常生活能力分級法評價患者的預(yù)后方面均好于對照組，其中38例破入腦室患者中，4例腦室鑄型患者行保守治療有2例恢復(fù)較差，另外2例在治療2d～5d過程中家屬要求出院，且出院后患者均在6個月內(nèi)死亡，而10例腦室鑄型患者行微創(chuàng)血腫引流同時均行側(cè)腦室穿刺引流，其中4例恢復(fù)較好，4例恢復(fù)一般，2例恢復(fù)較差。

通過本組98例病例治療后認(rèn)為，微創(chuàng)軟通道血腫清除聯(lián)合尿激酶溶解腦內(nèi)血腫技術(shù)治療出血量30mL～60mL基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血效果較好。

［1］ 李玉慶，商建勛，趙清偉，等.微骨孔穿刺引流治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血（附36例分析）［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（3）：186－187.

［2］ 王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：北京科學(xué)出版社，2000：355－362.

［3］ 劉必松.高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療的研究現(xiàn)狀［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，15（5）：237－239.

［4］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.第2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：686－689.

［5］ 陳立忠.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血60例體會［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（24）：56－57.

［6］ 邱勝利，吳坤，劉濤，等.CT定向小骨窗開顱聯(lián)合尿激酶灌注治療高血壓腦出血［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（11）：1857－1858.

［7］ 胡登科，蔡烈鳳，楊昆勝.微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血現(xiàn)狀［J］.長江大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2010，7（1）：70－72.