呂富銀

由于抗菌藥物在畜牧業(yè)、林業(yè)、漁業(yè)及醫(yī)療等的廣泛應(yīng)用或濫用，醫(yī)院及社區(qū)感染的病原菌耐藥性日益嚴(yán)重，抗感染問題已嚴(yán)重威脅人類的生命安全。本研究分析病原菌對常見抗菌藥物的敏感性，為臨床合理選擇抗菌藥物及管理部門制定合理規(guī)章制度提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 大同市第五人民醫(yī)院微生物室提供的2009年—2011年各臨床科室（包括門診）送檢標(biāo)本培養(yǎng)分離的全部菌株數(shù)及藥敏結(jié)果。

1.2 藥敏統(tǒng)計分析 采用EXCELL2007統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布及變遷（見表1） 2009年—2011年分離全部菌株數(shù)為2 728株，其中白色念珠菌分離了899株（32.95%），這與采集標(biāo)本不嚴(yán)格有一定關(guān)系，說明抗菌藥物存在一定的濫用。除真菌外前十位依次為大腸埃希菌364株（13.34%），居細菌感染首位，與國內(nèi)文獻報道相似［1］。前十位病原菌占到總體（除真菌外）的84.5%，比較集中。銅綠假單胞菌檢出率2009年為3.71%，2010年為4.66%，2011年為7.17%，逐年上升。金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌檢出率2011年較2010年高。

表1 2009年—2011年病原菌分布

2.2 病原菌對藥物敏感性及變遷分析（見表2）

表2 前四位G－病原菌對常用抗菌藥物的敏感率%

2.2.1 G－菌對藥物敏感率及變遷分析

2.2.1.1 β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物 三年來，我院一代頭孢菌素頭孢唑林，二代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢西丁，三代頭孢菌素哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟等對大腸埃希菌、陰溝桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的敏感率三年來都低于60%。此類抗菌藥物耐藥主要是細菌產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶，由于β－內(nèi)酰胺酶是多種不同類型以β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物為底物的降解酶。它水解β－內(nèi)酰胺環(huán)造成β－內(nèi)酰胺類藥物失去活性，其水解率是細菌耐藥性的主要決定因素。由于畜牧業(yè)、醫(yī)療等常規(guī)大規(guī)模使用頭孢菌素造成病原菌產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶導(dǎo)致此類抗菌藥物的耐藥。而哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦的敏感率達到80%左右，這是由于加入β－內(nèi)酰胺酶抑制劑降低β－內(nèi)酰胺酶水解β－內(nèi)酰胺環(huán)而使此類抗菌藥物敏感率較高。同時由于哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦招標(biāo)價較高，基層醫(yī)院、社區(qū)門診沒有大規(guī)模普及應(yīng)用也是其敏感率高的原因之一。銅綠假單胞菌為對此類藥物耐藥主要是通過改變抗菌藥物的作用靶酶、主動外排系統(tǒng)的過度表達、外膜通透性的改變、產(chǎn)生滅活酶或修飾酶以及形成生物膜等多種方式產(chǎn)生耐藥［2，3］。

2.2.1.2 碳烯青霉類 亞胺培南、美洛培南在2009年、2010年對G－菌的敏感率達100%，2011年敏感率對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝桿菌的敏感率稍有所下降，但敏感率＞90%，與國內(nèi)文獻報道一致［4］。碳烯青霉類出現(xiàn)耐藥原因是雖然亞胺培南對產(chǎn)ESBLs或AmpC酶的革蘭陰性桿菌高度穩(wěn)定，但是此類藥物在三級醫(yī)院廣泛應(yīng)用而導(dǎo)致病原菌產(chǎn)生了一定的耐藥并且有上升趨勢。多項研究也表明腸桿菌科細菌（包括大腸埃希菌、克雷伯菌、陰溝桿菌、銅綠假單胞菌等）對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥與細菌產(chǎn)KPC酶有關(guān)［5］。

2.2.1.3 氨基糖苷類 丁胺卡那對大腸埃希菌、陰溝桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的敏感率＞60%，但2011年較2010年敏感率有所下降。病原菌對氨基糖苷類抗菌藥物獲得性耐藥的主要機制病原菌通過質(zhì)粒傳導(dǎo)產(chǎn)生鈍化酶形成的。一種藥物能被一種或多種酶所鈍化，而幾種氨基糖苷類藥物也能被同一種酶所鈍化［6］。當(dāng)大量使用此類抗菌藥物，細菌會獲得編碼產(chǎn)生氯霉素轉(zhuǎn)?；福–AT）的質(zhì)粒后，可產(chǎn)生CAT使氯霉素羥基乙?；瑥亩D(zhuǎn)化成無活性的衍生物。但由于氨基糖苷類抗菌藥物毒副反應(yīng)大，包括耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯等，臨床應(yīng)用相對較少，所以此類抗菌藥物敏感率相對較高。

2.2.1.4 氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星對常用抗菌藥物的敏感率均低于50%，與相關(guān)報道一致［7］。20世紀(jì)80年代氟喹諾酮類藥物由于其療效肯定，過敏反應(yīng)發(fā)生率低，價格低，廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是在基層醫(yī)院和社區(qū)門診廣泛應(yīng)用。由于氟喹諾酮類藥物作用靶位的改變、外膜存在獨特的藥物主動外排系統(tǒng)［8］，使得此類藥物近幾年來耐藥性增高。從2009年初我院只允許泌尿外科、消化科使用此類藥物，從表2發(fā)現(xiàn)此類藥物的敏感率逐步提高，所以對病原菌敏感率低的藥物通過干預(yù)，采取相關(guān)措施可以避免細菌敏感率過快下降，甚至敏感率提高。

2.2.2 金黃色葡萄球菌敏感率及變遷分析（見表3） 2009年金黃色葡萄球菌59株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）為22株，檢出率為37.3%；2010年金黃色葡萄球菌63株，MRSA為17株，檢出率為27%；2011年1月—2011年9月金黃色葡萄球菌116株，MRSA為42株，檢出率為36.2%。近三年中MRSA檢出率上下波動，但遠低于2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)的52.7%［9］。金黃色葡萄球菌對替考拉丁、利奈唑胺敏感率為100%，對萬古霉素2009年、2010年敏感率為100%，2011年敏感率為94%，有7株耐萬古霉素的 MRSA，應(yīng)引起高度關(guān)注。對頭孢哌酮舒巴坦的敏感率逐年上升，到2011年達71.6%，有待研究。利福平、氯霉素敏感率分別為62.2%、62.1%，其他抗菌藥物的敏感率都低于50%，苯唑西林、頭孢唑林對金黃色葡萄球菌敏感率逐年下降。分析原因MRSA常呈多重耐藥，長期使用三代、四代頭孢菌素、環(huán)丙沙星或亞胺培南等藥物是誘發(fā)MRSA的高危因素［10］。有研究表明，有住院史、住院時間長、用藥范圍廣、用藥量大等為感染及耐藥率高的危險因素［11］。另有報道醫(yī)護人員及醫(yī)療器械是金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染的主要途徑。廣大臨床醫(yī)生應(yīng)盡量避免這些高危及危險因素，控制MRSA的產(chǎn)生及金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染。

表3 金黃色葡萄球菌對常見藥物敏感率%

3 討 論

細菌耐藥原因之一是生態(tài)影響，每年至少有50%的抗菌藥物是用于畜牧業(yè)，這些抗菌藥物并不能被動物完全吸收，而是有相當(dāng)部分以原形或代謝物的形式隨糞便和尿液排入環(huán)境中，這些抗菌藥作為環(huán)境外源性化學(xué)物對環(huán)境生物和生態(tài)產(chǎn)生廣泛而深遠的影響［12］。所以加強畜牧業(yè)、林業(yè)、漁業(yè)等抗菌藥管理勢在必行；原因之二是醫(yī)療機構(gòu)使用抗菌藥物不規(guī)范。預(yù)防不規(guī)范，臨床中抗菌藥物近30%的抗菌藥物應(yīng)用于預(yù)防使用，也是造成生態(tài)影響途徑之一。嚴(yán)格掌握預(yù)防適應(yīng)證，加強監(jiān)管。治療不規(guī)范，如繁殖期殺菌性藥物（青霉素類、頭孢菌素類）要求快速進入體內(nèi)，在短時間內(nèi)形成高血藥濃度（間歇沖擊療法），以發(fā)揮殺菌作用。而臨床中通常一日劑量一次或兩次給藥或者是溶媒達到500mL。給細菌留有產(chǎn)酶、變異、突變等產(chǎn)生耐藥的機會。原因之三抗菌藥物質(zhì)量。在臨床中同樣藥物不同生產(chǎn)企業(yè)但療效卻相差甚遠，如國產(chǎn)與進口的頭孢哌酮／舒巴坦［13］。建議管理部門增加某些抗菌藥物說明書預(yù)防適應(yīng)證，做到依法使用抗菌藥物；治療抗菌藥物根據(jù)半衰期制定合理的說明書；修訂藥典制定高質(zhì)量評價檢查標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制抗菌藥物的質(zhì)量。

由于廣譜抗生素的濫用，醫(yī)療機構(gòu)管理疏漏，抗菌藥物生產(chǎn)企業(yè)良莠不齊，至使抗菌藥物敏感性逐年下降，造成臨床治療棘手，應(yīng)引起社會、廣大臨床醫(yī)生、管理部門的重視，制定合理的制度，避免細菌耐藥快速增長，避免人為造成患者病程延長，保證患者用藥有效。

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