海靜如，王冬梅，莫遺盛，馮 潔

帕金森病（PD）是多發(fā)于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，還存在著睡眠障礙、自主神經(jīng)功能紊亂和認(rèn)知功能障礙等非運(yùn)動(dòng)障礙，其中伴有睡眠障礙的患者為42%～98%，且隨著病情發(fā)展睡眠障礙程度加重［1］，甚至在典型運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前幾年，患者就有睡眠異常［2］。目前臨床尚無確切的治療方案。本研究用帕寧方聯(lián)合美多巴治療早期PD患者，以評(píng)價(jià)治療前后睡眠質(zhì)量的變化。

1 資料與方法

1.1 病例入選 選擇2007年6月—2010年6月門診及住院治療早期PD患者71例。所有病例符合英國(guó)PD協(xié)會(huì)腦庫制定的PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；改良的Hoehn－Yahr分級(jí)為Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)；正服用美多巴治療；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征；伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病等重大疾??；近3個(gè)月服用鎮(zhèn)靜催眠藥物。漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分≥16分者。

1.2 一般資料 將入選病例71例隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組。治療組36例，男性25例，女性11例，年齡61.33歲±9.71歲；病程3.91年±2.64年；HAMD評(píng)分10.62分±5.10分。對(duì)照組35例，男性23例，女性12例；年齡59.86歲±10.02歲；病程3.78年±1.85年；HAMD評(píng)分11.34分±4.59分。兩組患者年齡、性別、病程、HAMD評(píng)分等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方案 對(duì)照組繼續(xù)服用入組前美多巴的用量，治療過程中劑量按個(gè)體化原則，根據(jù)病情輕重增減。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用帕寧方，每日一劑，水煎，分2次服，療程均為12周。

1.4 觀察指標(biāo) 采用帕金森病睡眠量表（Parkinson’s disease sleep scale，PDSS）評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量［4］。PDSS量表共包含15項(xiàng)帕金森病相關(guān)睡眠障礙的相關(guān)問題，第1項(xiàng)問題（PDSS－1）主要調(diào)查主觀夜間總體睡眠質(zhì)量；第2、3項(xiàng)問題（PDSS－2和3）用于了解入睡困難和睡眠維持障礙，如片段睡眠的情況；第4、5項(xiàng)問題（PDSS－4和5）側(cè)重調(diào)查周期性肢體活動(dòng)障礙（PLMD）和不寧腿綜合征（RLS）；第6、7項(xiàng)問題（PDSS－6和7）用于評(píng)定夜間精神狀況；第8、9項(xiàng)問題（PDSS－8和9）用來詢問夜尿情況；第10～13項(xiàng)問題（PDSS－10～13）反映夜間運(yùn)動(dòng)情況；第14項(xiàng)問題（PDSS－14）詢問睡眠后精神恢復(fù)情況；第15項(xiàng)問題（PDSS－15）可了解白天過度嗜睡（EDS）情況。治療過程中隨時(shí)觀察記錄不良反應(yīng)。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit分析。

2 結(jié) 果

2.1 PDSS評(píng)分 治療后，治療組除了PDSS－4、8、9外，與治療前比較各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分有明顯升高（P＜0.05），而對(duì)照組只有PDSS－7評(píng)分比治療前明顯升高（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，PDSS－1、2、3、6、10、11、13、14、15及總評(píng)分明顯升高（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后PDSS評(píng)分比較（x±s）分

2.2 安全性評(píng)估 兩組患者治療前后的血、尿、便常規(guī)，肝腎功能檢查均無明顯變化。治療期間均未觀察到明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

帕金森病相關(guān)睡眠障礙在詹姆士·帕金森的論著［5］中早有記載，而直到近期人們才較多關(guān)注PD相關(guān)的睡眠障礙。睡眠障礙是PD最常見的導(dǎo)致其失去生活能力的非運(yùn)動(dòng)方面的并發(fā)癥之一［6］。其病變除了可累及黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元以外，還可導(dǎo)致藍(lán)斑、中縫核、孤束核、迷走神經(jīng)背核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等神經(jīng)元變性缺失，使喚醒系統(tǒng)受損，影響睡眠－覺醒周期；黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的減少，使黑質(zhì)紋狀體多巴胺的含量減少，出現(xiàn)一系列運(yùn)動(dòng)癥狀；帕金森病進(jìn)展期，去甲腎上腺素能、5－羥色胺能和膽堿能神經(jīng)細(xì)胞的數(shù)量減少也是睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制之一［7］。Porter等［8］研究發(fā)現(xiàn)PD病情越重，睡眠障礙越嚴(yán)重。原因可能有：中樞神經(jīng)元的退行性病變加重，影響睡眠－覺醒周期的調(diào)節(jié)；運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)展，動(dòng)作遲緩和肌張力增高可使患者出現(xiàn)夜間翻身日益困難、肢體痛性痙攣加重，夜尿增多，更加影響睡眠；治療PD西藥種類和劑量增加，副反應(yīng)逐漸出現(xiàn)，并通過對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑質(zhì)紋狀體區(qū)多巴胺通路的作用而影響睡眠。英國(guó)Chaudhuri等設(shè)計(jì)的PD睡眠量表主要針對(duì)PD患者總體睡眠質(zhì)量、失眠、睡眠中斷、運(yùn)動(dòng)癥狀、噩夢(mèng)、幻覺等問題進(jìn)行評(píng)分，可較為全面地評(píng)價(jià)PD患者所特有的睡眠障礙，其重復(fù)性良好，有較強(qiáng)的可信度和靈敏性，并在帕金森病患者中得到證實(shí)［9］。

PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀可歸屬中醫(yī)“郁證”、“便秘”“不寐”等范疇?！毒霸廊珪げ幻隆分赋觯骸皠诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神無所主，所以不眠”。此為血（陰）虛不寐。又如《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》所云：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣郁滯；或盡力謀慮，肝血所傷”。人的正常睡眠系心神所主，陽氣由動(dòng)入靜時(shí)，即為入睡狀態(tài)；陽氣由靜轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，即為清醒狀態(tài)，是陰陽之氣自然而有規(guī)律的轉(zhuǎn)化結(jié)果。PD患者睡眠障礙的病機(jī)為氣血不足，經(jīng)絡(luò)空虛，血脈痹阻，肝腎陰虛，風(fēng)陽上亢。帕寧方中君藥天麻甘平入肝經(jīng)，具有熄風(fēng)止痙、平抑肝陽、祛風(fēng)通絡(luò)之功效為主藥；鉤藤、桑枝等性甘，入肝經(jīng)，具有祛風(fēng)通絡(luò)，清熱透邪解表，助天麻祛風(fēng)通絡(luò)之功效為臣藥；“逐風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝腎同源，杜仲等藥入腎經(jīng)，補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)通絡(luò)，肝腎強(qiáng)壯則風(fēng)邪不可入內(nèi)，正所謂正氣存內(nèi)，邪不可干為佐藥。白芍、龍骨等藥主入肝腎經(jīng)，養(yǎng)血斂陰，平肝潛陽為使藥。諸藥配合具有補(bǔ)腎養(yǎng)肝、熄風(fēng)止顫之功效。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療組可以明顯改善夜間總體睡眠質(zhì)量、入睡困難和睡眠維持障礙、夜間精神狀況、夜間運(yùn)動(dòng)情況、睡眠后精神恢復(fù)情況、白天過度嗜睡情況（P＜0.05）；而治療組的周期性肢體活動(dòng)障礙、不寧腿綜合征及夜尿癥等改善情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以考慮以上幾方面是影響早期帕金森病患者睡眠質(zhì)量的重要原因。研究可見，帕寧方聯(lián)合美多巴符合目前臨床上強(qiáng)調(diào)的整體調(diào)整下的個(gè)體化治療，發(fā)揮了中醫(yī)藥治療的特色和優(yōu)勢(shì)，可以明顯改善早期PD患者睡眠障礙，提高患者生活質(zhì)量。

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