楊 楊，曾令霞

本文收集國內(nèi)近10年有關(guān)腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的文獻(xiàn)報道，依據(jù)國際循證醫(yī)學(xué)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的標(biāo)準(zhǔn)，對腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的臨床隨機對照試驗進行了Meta分析，以期更科學(xué)地評價腦心通膠囊的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 檢索萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫。收集2001年1月—2011年4月腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的研究文獻(xiàn)，檢索詞包括腦心通、冠心病、心絞痛。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 以常規(guī)治療或其他藥物治療為對照，治療組是在對照組的基礎(chǔ)上增服腦心通膠囊；研究采用隨機對照設(shè)計（RCT），樣本量≥40例，是否采用盲法、有無失訪不限；所納入的病例均為冠心病心絞痛，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國內(nèi)或國際公認(rèn)的冠心病心絞痛標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)期獲得的結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)、權(quán)威，且至少包括心絞痛改善、心電圖、運動平板檢查、不良反應(yīng)評定中的1項。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機對照臨床研究者；與其他藥物聯(lián)合用藥影響治療因果關(guān)系判斷者；描述性研究，無對照組；文獻(xiàn)試驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)（如診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、樣本資料交代不清或不全等），統(tǒng)計方法不恰當(dāng)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價 由兩名評價員對初步入選的185篇文獻(xiàn)的題目及摘要進行獨立閱讀，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的實驗后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的實驗閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)，而后交叉核對。采用修改后Jadad量表計分法進行方法學(xué)質(zhì)量評價，最終對35篇Jadad量表評分為1分以上的文獻(xiàn)進行 Meta分析［1－35］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的專用軟件Rev－Man5.0進行Meta分析。研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.01。根據(jù)研究變異的情況選擇運用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型進行合并分析。合并效應(yīng)值的估計，若為計數(shù)資料二分類數(shù)據(jù)采用相對危險度（RR）及其95%可信區(qū)間，計量資料采用權(quán)重的均數(shù)差（WMD）及其95%可信區(qū)間進行點估計及區(qū)間估計。采用漏斗圖來判斷是否存在發(fā)表性偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效評價

2.1.1 總有效率Meta分析 共有28個隨機對照試驗報道了臨床療效，腦心通膠囊治療組1 841例，對照組1 543例?？傆@率RR＝1.36，95%CI為［1.25，1.48］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝7.15，P＜0.01）；總有效率 RR＝1.18，95%CI為［1.14，1.22］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝9.09，P＜0.01），可見腦心通膠囊治療組的臨床綜合療效均優(yōu)于對照組。愈顯率I2＝29.7%，有效率I2＝29.0%，各研究間的變異較小。詳見圖1。

圖1 腦心通膠囊治療心絞痛總有效率森林圖

2.1.2 心電圖療效Meta分析 共有19個隨機對照試驗報道了腦心通膠囊治療冠心病心絞痛對心電圖療效的影響，腦心通膠囊治療組1 117例，對照組914例。總愈顯率RR＝1.33，95%CI為［1.19，1.52］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝4.83，P＜0.01）；總有效率 RR＝1.27，95%CI為［1.20，1.34］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝8.08，P＜0.01），腦心通膠囊治療組的心電圖改善效果明顯優(yōu)于對照組。愈顯率及有效率I2＝0，異質(zhì)性較小。詳見圖2。

圖2 腦心通膠囊治療心絞痛心電圖有效率森林圖

2.1.3 心絞痛發(fā)作頻率的 Meta分析 有10個試驗報道了腦心通膠囊治療冠心病心絞痛對其發(fā)作頻率的影響，腦心通膠囊治療組861例，對照組798例。WMD及其95%CI為－1.55［－2.00，－1.11］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝6.84，P＜0.01），腦心通膠囊治療后的心絞痛發(fā)作頻率明顯低于對照組，見圖3。I2＝96.4%，認(rèn)為各研究之間的變異較大，同質(zhì)性較差。

圖3 腦心通治療心絞痛對其發(fā)作頻率的影響

2.1.4 心絞痛持續(xù)時間的Meta分析 有7個隨機對照試驗報道了腦心通膠囊治療冠心病心絞痛對其持續(xù)時間的影響，腦心通膠囊治療組5 9 1例，對照組5 3 0例。WMD及其9 5%CI為－2.79（－4.07，－1.51），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝4.26，P＜0.01），腦心通膠囊治療后的心絞痛持續(xù)時間明顯低于對照組。詳見圖4。I2＝96.8%，認(rèn)為各研究之間的變異較大，同質(zhì)性較差。

圖4 腦心通治療心絞痛對其持續(xù)時間的影響

2.1.5 心電圖ST段改善的Meta分析 有4個隨機對照試驗報道了腦心通膠囊治療冠心病心絞痛對心電圖ST段改善的影響，腦心通膠囊治療組291例，對照組278例。WMD及其95%CI為－0.98［－1.81，－0.15］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝2.31，P＜0.05），腦心通膠囊治療后的心電圖ST段改善程度明顯優(yōu)于對照組。詳見圖5。I2＝93.9%，認(rèn)為各研究之間的變異較大，同質(zhì)性較差。

圖5 腦心通治療心絞痛對心電圖ST段改善的影響

2.1.6 對血脂指標(biāo)的影響 有11個試驗報道了對總膽固醇的影響，腦心通膠囊治療組589例，對照組542例。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝31.11，P＜0.01），I2＝45.1%，中等異質(zhì)性。有8個試驗報道三酰甘油的影響，腦心通膠囊治療組405例，對照組376例。兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝7.52，P＜0.01），I2＝98.4%，各研究之間的變異較大，同質(zhì)性較差。有6個試驗報道高密度脂蛋白的影響，腦心通膠囊治療組298例，對照組298例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝7.77，P＜0.01），I2＝83.4%，各研究之間的變異較大，同質(zhì)性較差。有8個試驗報道了低密度脂蛋白，腦心通膠囊治療組430例，對照組418例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝7.98，P＜0.01），I2＝97.1%，各研究之間的變異較大，同質(zhì)性較差。詳見表1。

表1 腦心通膠囊治療冠心病心絞痛對血脂指標(biāo)的影響

2.2 安全性評價 全部35篇隨機對照試驗中，有13篇文獻(xiàn)報道不良反應(yīng)類型，7篇報道無明顯不良反應(yīng)。腦心通膠囊治療組1 270例，對照組1 188例，且治療組中發(fā)生不良發(fā)應(yīng)為49例，對照組為51例。不良反應(yīng)發(fā)生率RR＝2.4 6，9 5%CI為［0.73，8.31］，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝1.44，P＞0.10）。I2＝75.2%，認(rèn)為各研究之間的變異較大，同質(zhì)性較差。文獻(xiàn)中報道的不良反應(yīng)主要類型包括輕度胃腸道反應(yīng)、腹瀉、上腹部不適、頭暈、惡心、鼻出血，以胃部不適癥狀居多，臨床服用胃黏膜保護劑后可緩解。

3 討 論

3.1 臨床療效與安全性評價 本研究以臨床療效總愈顯率及總有效率作為結(jié)局指標(biāo)，較為系統(tǒng)的評價了文獻(xiàn)報道的腦心通膠囊治療組與對照組治療冠心病心絞痛的有效性。總體來說，腦心通膠囊治療冠心病心絞痛臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療方法。

以反映治療后患者的心電圖變化及心絞痛發(fā)作情況作為效應(yīng)指標(biāo)，認(rèn)為腦心通膠囊可明顯改善心電圖療效且減少心絞痛的發(fā)作頻率及持續(xù)時間，其對心肌缺血缺氧的癥狀有明顯的改善效果；以反映治療后患者的血脂指標(biāo)為效應(yīng)指標(biāo)，認(rèn)為腦心通膠囊可顯著調(diào)節(jié)冠心病心絞痛患者的血脂水平，其降脂的療效明顯優(yōu)于對照組。另外，腦心通膠囊治療組與對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率差別無統(tǒng)計學(xué)意義。由于不良反應(yīng)較輕微，治療過程中可以對癥處理，目前認(rèn)為腦心通膠囊具備一定的安全性。

3.2 異質(zhì)性檢驗情況 本研究已嚴(yán)格按照質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)選取Jadad評分為1分以上的隨機對照試驗，按照納入標(biāo)準(zhǔn)將不同研究間的異質(zhì)性降到最低。在35篇文獻(xiàn)報道中，由于所納入的文獻(xiàn)在病例來源、研究地點、入選標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等方面不完全相同，因此各研究間仍存在變異。在臨床療效及心電圖療效總愈顯率及總有效率的Meta分析中，認(rèn)為各研究間的同質(zhì)性較好；但在血脂指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生率的評價方面，各研究間的變異較大，同質(zhì)性較差。

腦心通膠囊主要由黃芪、水蛭、地龍、全蝎、當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、紅花、桂枝、牛膝等中藥組成?，F(xiàn)代西醫(yī)研究認(rèn)為腦心通膠囊具有改善和恢復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能作用，改善心肌缺血部位的側(cè)支循環(huán)和組織供血，能夠減輕缺血引起的心肌細(xì)胞變性和壞死，可明顯抑制血栓形成，具有降脂、緩解心絞痛作用，對冠心病和心絞痛引起的胸悶、胸痛均有良好的治療作用，但仍需開展大樣本、多中心的臨床研究來觀察其長期效應(yīng)及安全性。

近年來國內(nèi)有不少學(xué)者致力于對腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的臨床療效的研究，但各研究間存在著研究規(guī)模小、研究人群局限、研究指標(biāo)分散和結(jié)果不一致的問題。通過應(yīng)用Meta分析，不但提高了統(tǒng)計檢驗的功效，也使合并后的結(jié)論比單個研究更全面可靠。

［1］ 蔡琦玲，單麗珠.步長腦心通治療冠心病心絞痛療效觀察［J］.天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，24（3）：159.

［2］ 陳萍.步長腦心通膠囊治療冠心病心絞痛113例療效觀察［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2006，27（5）：12－13.

［3］ 杜平.步長腦心通治療不穩(wěn)定型心絞痛30例療效分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（6）：540－541.

［4］ 高利霞，王國慶，劉侃凱.腦心通膠囊聯(lián)合硝酸異山梨酯片治療冠心病伴血脂紊亂療效觀察［J］.人民軍醫(yī)，2011，54（4）：307－308.

［5］ 哈長愉，孫榮敏，劉長弓.步長腦心通膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛42例臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36（6）：984.

［6］ 胡昌亮.腦心通治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，15（10）：1221－1223.

［7］ 黃新宇，陳祖華.步長腦心通膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛療效50例分析［J］.江西醫(yī)藥，2008，43（4）：289－290.

［8］ 蔣蘇建.腦心通膠囊治療冠心病心絞痛療效觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（10）：1503－1504.

［9］ 金卓祥.腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6（8）：897－898.

［10］ 景德全，盛小平.腦心通膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（19）：51－53.

［11］ 酒春惠，肖瑋，崔丹丹.腦心通膠囊治療冠心病心絞痛32例［J］.中國中醫(yī)藥，2010，8（8）：99－100.

［12］ 李廣會.腦心通治療冠心病心絞痛50例［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3（35）：120－121.

［13］ 李宏才.腦心通對不穩(wěn)定型心絞痛病人發(fā)作頻率及心肌缺血的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，4（7）：633－634.

［14］ 李艷波，王艷，安豐泉，等.步長腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的療效觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（26）：168－169.

［15］ 劉靜秋.步長腦心通治療冠心病心絞痛療效觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，12（227）：73.

［16］ 劉淑潔.腦心通治療不穩(wěn)定型心絞痛67例療效觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2（19）：98－99.

［17］ 龍慧虎.步長腦心通膠囊治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（3）：40－42.

［18］ 呂鋼強，馬憲.腦心通膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2008，16（6）：39.

［19］ 錢健，李曉嵐，楊維.腦心通膠囊治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效觀察［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，33（3）：347－348.

［20］ 邱曉昀.腦心通膠囊治療冠心病心絞痛64例療效觀察［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，18（10）：624－625.

［21］ 阮曉兵，張麗萍.腦心通膠囊聯(lián)合他汀類藥物治療胸痹心痛的臨床觀察［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（25）：10－12.

［22］ 田旭蘭.腦心通治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，12（232）：32－33.

［23］ 王世鐘，李春香，謝懷泉，等.步長腦心通膠囊治療不穩(wěn)定性心絞痛126例［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2006，20（5）：310－311.

［24］ 吳建平，李愛琴，郝素琴.腦心通對60例不穩(wěn)定型心絞痛病人QT間期離散度的影響觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3（5）：452－453.

［25］ 吳慶偉，張艷娜.腦心通取代他汀類藥物治療轉(zhuǎn)氨酶升高的不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（11）：117－118.

［26］ 楊昊昱，馬騰遠(yuǎn)，張偉，等.腦心通膠囊輔助治療老年不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2009，17（8）：695－696.

［27］ 陰淑瑩，張曉云，魏芳晶.步長腦心通治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛120例臨床分析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（1）：118－119.

［28］ 尹瓊，蒲志.腦心通與消心痛聯(lián)用治療冠心病心絞痛療效觀察附：60例病例報告［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，29（1）：29－30.

［29］ 于鳳秀.步長腦心通治療冠心病心絞痛126例臨床觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3（2）：28－29.

［30］ 袁忠明.中西藥合用治療冠心病心絞痛療效觀察［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2011，27（1）：40－41.

［31］ 曾繁儒.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病并穩(wěn)定型心絞痛56例臨床觀察［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2009，30（8）：16－17.

［32］ 曾留芳.中西醫(yī)結(jié)合治療難治性不穩(wěn)定性心絞痛94例［J］.陜西中醫(yī)，2009，30（10）：1364－1365.

［33］ 張虹.腦心通膠囊治療老年人不穩(wěn)定型心絞痛32例［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，18（9）：552－553.

［34］ 周長勝，何萬珍，曾玉榮.腦心通治療冠心病心絞痛臨床觀察［J］.中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2006，4（10）：61－62.

［35］ 周紅漫.腦心通治療冠心病心絞痛臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2007，28（11）：1322－1323.