姜翠玲

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221000）

目前，隨著剖宮產(chǎn)及麻醉技術(shù)的不斷提高，剖宮產(chǎn)術(shù)已替代了困難的陰道助產(chǎn)。近年來，各種原因?qū)е缕蕦m產(chǎn)率居高不下，二次剖宮產(chǎn)率也呈上升趨勢[1]。如何選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，減少遠期并發(fā)癥已成為婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的問題。本文回顧分析我院的兩種不同腹壁切口的二次剖宮產(chǎn)病例，比較其對再次手術(shù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選2009年1月至2011年12月我院的二次剖宮產(chǎn)病例149例：年齡25～42歲，平均32.5歲；孕周37～41周；孕次1～7次；二次剖宮產(chǎn)距首次剖宮產(chǎn)最短2年，最長12年；首次剖宮產(chǎn)之前無腹部手術(shù)史；首次剖宮產(chǎn)均為常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；二次剖宮產(chǎn)指征為瘢痕子宮，均未試產(chǎn)。按原手術(shù)腹壁切口不同分成兩組：A組70例，首次剖宮產(chǎn)行腹壁縱切口；B組79例，首次剖宮產(chǎn)行腹壁橫切口。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，麻醉效果滿意。

1.3 手術(shù)方式及分析指標

A組切除原縱形瘢痕行常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，B組切除原橫形瘢痕行常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。分析兩組的腹壁及盆腔粘連程度，開腹時出血量，胎兒娩出時間，手術(shù)總時間。

1.4 判斷標準

腹腔粘連程度分四類：無粘連；腹壁各層之間粘連或子宮原瘢痕處與臨近組織粘連為輕度粘連；膀胱與子宮粘連或腹膜與子宮廣泛粘連為中度粘連；腸管與子宮粘連或膀胱與子宮嚴重粘連為重度粘連。用面積法估計出血量：以15cm×20cm紗布吸血量為10mL計算。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

二次剖宮產(chǎn)時，原瘢痕為腹壁橫切口的B組較腹壁縱切口的A組：腹壁及盆腔粘連情況嚴重；開腹時出血量多；胎兒娩出時間及手術(shù)總時間長。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1、表2）。

表1 兩組首次剖宮產(chǎn)致腹壁及盆腔粘連的比較

3 討 論

我國傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)選用腹壁縱切口。近年來，由于下腹部橫切口剖宮產(chǎn)具有外表美觀、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕纖細等優(yōu)點，已被廣大患者所接受，并廣泛應(yīng)用到子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中。隨著我國剖宮產(chǎn)率的逐年升高，二次剖宮產(chǎn)率也隨之上升，因而二次剖宮產(chǎn)中腹壁橫形瘢痕成為常見病例。隨之，不同腹壁切口方式的遠期并發(fā)癥及對再次手術(shù)的影響也逐漸呈現(xiàn)。如何選擇首次剖宮產(chǎn)的腹壁切口方式，降低剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥及影響，已成為廣大醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注的問題。

本文對149例二次剖宮產(chǎn)進行分析。雖然腹壁及盆腔粘連是腹部手術(shù)常見并發(fā)癥[2]，但是，行二次腹壁橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)時，發(fā)現(xiàn)由于首次剖宮產(chǎn)時腹直肌剝離范圍較廣，導(dǎo)致前鞘、腹直肌、腹膜之間形成的瘢痕面積大，特別是重度粘連發(fā)生率較高，以致二次剖宮產(chǎn)開腹困難，有時甚至需要切斷腹直肌才能進腹，損傷大，出血多。而下腹壁縱切口進腹時幾乎不損傷腹直肌，腹壁瘢痕面積小，粘連率低，進腹容易，出血少。同時，由于橫切口的腹壁各層瘢痕面積大、彈性差、又無法延長切口，并且二次剖宮產(chǎn)多為擇期手術(shù)，胎頭高浮，造成部分胎頭娩出困難，胎兒娩出時間延長，甚至造成新生兒窒息?？v切口的腹壁各層瘢痕小，又可向上延長切口，幾乎不存在胎兒娩出困難。部分下腹壁橫切口手術(shù)過程中不縫合腹膜，從而造成盆腔重度粘連率高，膀胱分辨困難，有時甚至直腸與子宮粘連，操作時易損傷膀胱、直腸等臟器[3]，手術(shù)時間長，甚至造成嚴重后果。傳統(tǒng)的下腹壁縱切口盆腔粘連率低，尤其是重度粘連少，二次操作相對容易，損傷周圍臟器可能性小，手術(shù)時間短，安全性高。

表2 兩組二次剖宮產(chǎn)術(shù)中情況

綜上所述，我們認為對有可能再次開腹的孕婦，在行首次剖宮產(chǎn)術(shù)之前，應(yīng)該充分做好醫(yī)患溝通，告知腹壁兩種切口的利弊，建議盡量選擇下腹壁縱切口，降低遠期并發(fā)癥及影響，提高再次手術(shù)的安全性。

[1] 王紅麗,蔣年志.中西醫(yī)結(jié)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的觀察及護理[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,18(1):100-102.

[2] 馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)特殊并發(fā)癥[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(7):402.

[3] 夷玲,陶霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠49例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(8):566-569.