張小娟 張春云 曹建華

頑固性心力衰竭經(jīng)足量的洋地黃制劑、利尿劑、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類(lèi)等藥物治療后，癥狀持續(xù)甚至惡化，治療難度大，病死率高。我院采用小劑量多巴胺、硝普鈉經(jīng)微量泵持續(xù)泵入治療頑固性心力衰竭30例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006年3月至2010年7月頑固性心力衰竭住院患者60例，隨機(jī)分為2組，每組30例。治療組:男18例，女12例;年齡55～92歲，平均年齡65歲;高血壓性心臟病15例，冠心病10例，風(fēng)濕性心臟病3例，擴(kuò)張型心肌病2例;病程6～28年。對(duì)照組:男16例，女14例;年齡50～88歲，平均年齡64.5歲;高血壓性心臟病17例，冠心病7例，風(fēng)濕性心臟病4例，擴(kuò)張型心肌病2例;病程5～25年。2組患者治療前臨床癥狀、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 治療組將多巴胺160mg、硝普鈉12.5～25mg分別溶于5%葡萄糖液50ml中，采用微量泵通過(guò)靜脈留置針持續(xù)泵入。一般多巴胺以2～5 μg·kg－1·min－1，硝普鈉以 12.5～25 μg/min的速度持續(xù)泵入，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整用量，3～5 d為1個(gè)療程，在改用其他擴(kuò)血管藥物后停用。對(duì)照組使用洋地黃制劑、利尿劑、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑、其他血管擴(kuò)張劑常規(guī)治療，用藥期間密切觀察癥狀、心率、血壓、肺部啰音、肝臟大小、尿量、腹水及下肢水腫情況。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效:NYHA分級(jí)心功能改善Ⅱ級(jí)者;有效:NYHA分級(jí)心功能改善Ⅰ級(jí)者;無(wú)效:NYHA分級(jí)心功能無(wú)變化。

1.4 護(hù)理

1.4.1 一般護(hù)理:休息可有效地減輕心臟負(fù)擔(dān)，心功能Ⅲ級(jí)者以臥床休息為主，心功能Ⅳ級(jí)者絕對(duì)臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加活動(dòng)量;給患者清淡易消化的半流食或流食，并少食多餐，控制鈉鹽的攝入，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，多食維生素，以增加食欲;有明顯呼吸困難者給予吸氧，一般氧流量為2～4 L/min，肺心病患者為1～2 L/min，以改善心肌缺氧。

1.4.2 密切觀察病情變化:用藥初期要密切觀察心率，心律和血壓的變化;同時(shí)仔細(xì)觀察患者用藥后呼吸困難改善的程度，紫紺、肺部啰音、肝臟腫大、腹水及水腫是否改善，尿量有無(wú)增加;認(rèn)真觀察患者的活動(dòng)范圍和活動(dòng)后的反應(yīng)，以評(píng)定心功能情況。

1.4.3 用藥護(hù)理:護(hù)士應(yīng)向患者及家屬講解藥物作用及副作用，遵醫(yī)囑正確使用藥物，注意藥物不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防。

1.4.3.1 硝普鈉對(duì)光敏感，溶液穩(wěn)定性差，應(yīng)新鮮配制并迅速用黑布包裹注射器及連接器避光，溶液的保存和應(yīng)用不應(yīng)超過(guò)24 h，溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。

1.4.3.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，用藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，對(duì)原有高血壓降低幅度以不超過(guò)80 mm Hg為度。停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，防止發(fā)生反跳性血壓升高。

1.4.3.3 多巴胺和硝普鈉溢出血管外均可引起局部組織損傷，選擇靜脈留置針建立靜脈通道，因靜脈留置針針頭不宜脫出血管，避免液體外滲;同時(shí)靜脈留置針的使用不需嚴(yán)格限制穿刺肢體活動(dòng)度，增加舒適感。

1.4.4 心理護(hù)理:頑固性心力衰竭患者由于常規(guī)治療效果不理想，疾病的折磨和反復(fù)發(fā)作，使體力活動(dòng)受限，生活不能自理，令患者倍感焦慮、絕望、負(fù)罪感甚至對(duì)死亡充滿恐懼。護(hù)士應(yīng)給予患者足夠的關(guān)心和幫助，向患者和家屬講解精神應(yīng)激對(duì)心力衰竭的不良影響，安慰并陪伴患者，減輕焦慮和緊張，減少心肌耗氧，避免一切不良精神刺激，保持情緒穩(wěn)定樂(lè)觀。

1.4.5 健康教育:心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段，是一個(gè)慢性反復(fù)性疾病，盡管目前對(duì)于該病的治療已取得很大的進(jìn)展，但其預(yù)后仍然不容樂(lè)觀。心力衰竭的治療目不僅是減輕癥狀，而更著重于改善心臟功能、提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命［1］。通過(guò)健康教育提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理的能力，主動(dòng)避免誘因，加強(qiáng)飲食和服藥的自我管理，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，預(yù)防復(fù)發(fā)，改善心臟功能，達(dá)到提高生命質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命的目的。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組總有效率為96.7%高于對(duì)照組的66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效比較 n=30，例(%)

3 討論

多巴胺選擇性作用于D1、D2受體，舒張腎、腸系膜及冠狀血管，＜2 μg·kg－1·min－1能增加腎血流量和腎小球過(guò)濾率，促進(jìn)排泄。稍大劑量激動(dòng)β受體，并促使去甲腎上腺素釋放，抑制其攝取，2～ 10 μg·kg－1·min－1能增加外周血管阻力，加強(qiáng)心肌收縮性［1］。硝普鈉舒張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，迅速在體內(nèi)代謝成氰化物及NO，故擴(kuò)血管作用起效快速，為時(shí)短暫，遞增靜脈滴注用量，能達(dá)到適宜的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，使血壓適于心、腦、腎等主要臟器的血液灌流，并使左心室充盈壓迅速下降［2］。小劑量多巴胺和硝普鈉合用起到協(xié)同作用，既增強(qiáng)心肌收縮力，增加心肌排血量，又可降低心肌耗氧量，同時(shí)因增加腎血流量起到利尿的作用，使患者癥狀體征得到改善。而微量泵的使用使藥量更加精確、均勻、持續(xù)，且易于調(diào)整，減少了液體入量，同時(shí)解決了限制液體和持續(xù)精確給藥的問(wèn)題。

1 吳學(xué)思.慢性心力衰竭的診斷和治療進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26:408-410.

2 楊藻宸主編.醫(yī)用藥理學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.387，389.