宋寧 史金英 李艷肖 柴書坤 耿江輝

近年來，侵襲性肺曲霉菌病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)的發(fā)病率逐漸增高，已經(jīng)成為免疫功能低下患者致死率高的主要原因。慢性阻塞性肺病急性加重期(chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者并發(fā)IPA的病例并不少見［1-3］。IPA患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診治極為困難，預(yù)后極差，據(jù)報(bào)道 COPD并發(fā) IPA患者的病死率接近100%。因此，探討AECOPD并發(fā)IPA的危險(xiǎn)因素，預(yù)防IPA的發(fā)生改善預(yù)后意義重大。本研究旨在探討AECOPD患者并發(fā)IPA的危險(xiǎn)因素，為臨床積極防治AECOPD并發(fā)IPA提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年9月我院呼吸科因AECOPD住院合并侵襲性肺曲霉菌病患者35例為研究組:其中男26例，女9例;年齡51～78歲，平均年齡(65±8)歲。隨機(jī)選擇同期呼吸科因AECOPD住院無侵襲性肺曲霉菌病的患者50例作為對照組，其中男35例，女15例;年齡50～79歲，平均年齡(68±8)歲。

1.2 病原菌檢測方法 清晨清水漱口后，第一口痰棄去，收集經(jīng)拍背或深吸氣后咳出的痰，連續(xù)3 d取晨痰，置于無菌器皿內(nèi)15min內(nèi)送檢，高倍鏡下WBC＞10個(gè)或看到柱狀上皮細(xì)胞為合格痰，連續(xù)3次深部痰培養(yǎng)為同一種真菌，判定為結(jié)果陽性。

1.3 影像學(xué)及其他檢查 條件允許時(shí)，盡早行胸部CT檢查，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測胸部X線片(1周至少2次胸片檢查)變化;病情允許者盡早行纖維支氣管鏡檢查，收集支氣管肺泡灌洗液(BALF)行真菌培養(yǎng)及GM檢測。

1.4 血標(biāo)本采集及檢測 所有患者每周采血兩次，空腹采集外周血3ml，24 h內(nèi)離心分離出血清，－20℃保存，待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測血清半乳甘露聚糖，嚴(yán)格按照說明書操作。血清GM檢測以分光光度值比值≥0.5為陽性界值。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) COPD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［4］。IPA的診斷根據(jù)2007年Bulpa提出的有關(guān)COPD合并IPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］將IPA診斷分為確診、臨床診斷、疑診及定植:(1)確診(Proven IPA):對＜3個(gè)月的肺部病變行針吸活檢或尸檢，經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查顯示曲霉菌菌絲生長及相關(guān)組織破壞，并伴有下列3項(xiàng)之一者:①下呼吸道標(biāo)本曲霉菌培養(yǎng)陽性;②血清曲霉菌抗原或抗體檢測陽性;③標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)曲霉菌菌絲或分子免疫學(xué)呈陽性。(2)臨床診斷(Probable IPA):經(jīng)過治療的重度COPD患者(GOLD分級(jí)為Ⅲ或Ⅳ級(jí))，呼吸困難進(jìn)行性加重，胸部影像學(xué)(X線胸片或胸部CT，＜3個(gè)月)進(jìn)行性加重，并伴有下列任一項(xiàng)者:①下呼吸道標(biāo)本曲霉菌培養(yǎng)或顯微鏡檢陽性;②血清曲霉菌抗體陽性;③血清半乳甘露聚糖檢測連續(xù)2次陽性。(3)疑診(Possible IPA):接受治療的重度COPD(GOLD分級(jí)為Ⅲ或Ⅳ級(jí))患者，近期呼吸困難加重，胸部影像學(xué)(X線胸片或胸部CT，＜3個(gè)月)進(jìn)行性加重，而下呼吸道標(biāo)本或血標(biāo)本曲霉菌培養(yǎng)或顯微鏡檢查及血清學(xué)檢查陰性;(4)曲霉菌定植(Colonisation):COPD患者下呼吸道標(biāo)本曲霉菌培養(yǎng)陽性，但不伴有呼吸困難、氣道痙攣加重和新發(fā)肺部浸潤影。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括年齡、性別、使用抗生素時(shí)間、使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、腎功能、是否合并糖尿病、低蛋白血癥及呼吸衰竭、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像(CT和X線)特征 X線胸片特征:發(fā)生支氣管炎樣改變10例次，肺炎實(shí)變影16例次，空洞3例次，團(tuán)塊影8例次，支氣管肺炎改變20例。CT特征:發(fā)生團(tuán)塊影11例次，空洞10例次，支氣管炎5例次，肺炎實(shí)變影15例次，結(jié)節(jié)暈輪征6例次。

2.2 半乳甘露聚糖抗原 研究組半乳甘露聚糖抗原陽性率100%。

2.3 2組單危險(xiǎn)因素分析 2組患者的年齡和性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組長期使用糖皮質(zhì)激素(＞2周)、糖尿病、呼衰和機(jī)械通氣的患者比率及抗生素的使用天數(shù)均明顯高于對照組(P＜0.01)，而血白蛋白的測量值明顯低于對照組(P＜0.01)。研究組侵入性操作、住院時(shí)間及入住ICU例數(shù)均明顯高于較對照組(P＜0.05)，腎功能不全患者的比率在2組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 COPD合并侵襲性肺曲霉菌病的單危險(xiǎn)因素分析

3 討論

IPA是曲霉菌侵入肺組織引起的深部真菌感染性疾病，主要發(fā)生在免疫抑制人群［5］。近年來由于營養(yǎng)不良、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素和廣譜抗生素等諸多因素，使AECOPD患者發(fā)生侵襲性肺曲霉菌病的幾率不斷增加［6］，且預(yù)后極差，病死率約50%～100%［7］。因此，積極預(yù)防AECOPD合并侵襲性肺曲霉菌病的發(fā)生意義重大。本研究通過單因素分析探討COPD合并侵襲性肺曲霉菌病的危險(xiǎn)因素，為臨床積極預(yù)防肺曲霉菌病提供經(jīng)驗(yàn)及依據(jù)。

本組研究發(fā)現(xiàn)，長期使用廣譜抗生素及激素、低蛋白血癥、糖尿病、吸煙、侵入性操作及住院時(shí)間與AECOPD合并侵襲性肺曲霉菌病的發(fā)生密切相關(guān)。

廣譜抗生素的應(yīng)用，可以改變患者正常的微生態(tài)環(huán)境，干擾了維生素的代謝，導(dǎo)致致病菌大量繁殖，促進(jìn)了真菌的生長，大劑量及頻繁的用藥又削弱了患者的抵抗力，是真菌感染的最主要的外部誘因之一［8］。研究表明，患者發(fā)生霉菌定植也可能與入院早期的抗生素治療以及入院前1個(gè)月的激素治療相關(guān)［9］。因此，依據(jù)病原學(xué)結(jié)果針對性的合理使用抗菌藥物，避免多種廣譜抗生素的濫用，以降低細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，降低藥物的副作用，有可能減少AECOPD侵襲性肺曲霉菌病的發(fā)生。

長期大量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用與AECOPD侵襲性肺曲霉菌病的發(fā)生密切相關(guān)。長期大量激素的使用造成免疫功能下降，使免疫監(jiān)視及白細(xì)胞對細(xì)菌吞噬，清除功能下降，易發(fā)生不易控制的感染。Samarakoon等［3］對65例AECOPD合并IPA患者行回顧分析顯示，75%的患者有長期全身激素治療史，8%的患者僅有接受吸入皮質(zhì)激素治療的病史。本研究顯示AECOPD合并侵襲性肺曲霉菌病患者中有71.43%的患者有長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療史，與COPD未發(fā)生曲霉菌感染患者相比具有顯著性差異(P ＜0.05)，這與文獻(xiàn)報(bào)道［3］一致。

另外，低蛋白血癥也是AECOPD合并侵襲性肺曲霉菌病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。本研究結(jié)果顯示AECOPD合并侵襲性肺曲霉菌病患者血清白蛋白水平明顯低于無曲霉菌感染的患者，說明低蛋白血癥與AECOPD合并侵襲性肺曲霉菌病的發(fā)生密切相關(guān)。低蛋白血癥損害機(jī)體的免疫功能，包括細(xì)胞免疫和體液免疫［10］，削弱肺泡巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的殺菌能力，減少氣道粘蛋白的生成，使肺泡及支氣管上皮的修復(fù)功能受損，降低呼吸系統(tǒng)防御功能，導(dǎo)致曲霉菌感染的發(fā)生，而且糖尿病、長期抗生素及激素應(yīng)用、感染及機(jī)械通氣等均不同程度的影響患者的免疫功能及營養(yǎng)不良。因此，對于AECOPD患者積極糾正機(jī)體的營養(yǎng)狀況，改善患者的免疫力，盡可能的減少有創(chuàng)操作，避免院內(nèi)感染，是預(yù)防AECOPD并發(fā)侵襲性肺曲霉菌病的關(guān)鍵。

總之，AECOPD合并侵襲性肺曲霉菌病預(yù)后極差，病死率極高，給社會(huì)和患者帶來極大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為此積極控制COPD合并侵襲性肺曲霉菌病的危險(xiǎn)因素是避免及減低AECOPD繼發(fā)侵襲性肺曲霉菌病的重中之重。

1 Bulpa P，Dive A，Sibille Y.Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Eur Respir J，2007，30:782-800.

2 詹慶元，賀航詠，董朝暉，等.重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲性肺典霉病的臨床特點(diǎn).中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31:282-286.

3 Samarakoon P，Soubani AO.Invasive pulmonary aspergillosis in patients with COPD:a report of five cases and systematic review of the literature.Chron Respir Dis，2008，5:19-27.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2007，21:31-42.

5 李志強(qiáng)，邱方.臨床診斷侵襲性肺曲霉菌病相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31:179-180.

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8 宋莉紅.慢性阻塞性肺疾病急性加重繼發(fā)肺部真菌感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9:1795-1796.

9 Muquim A，Dial S，Menzies D.Invasive aspergillosis inpatients with chronic obstructive pulmonary diseases.Can Respir J，2005，12:199-204.

10 朱芳，仇鐵鋒.低蛋白血癥與慢性阻塞性肺疾病伴發(fā)急性呼吸衰竭預(yù)后的關(guān)系.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10:27-30.