劉麗華

宮頸妊娠是指受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，是異位妊娠的一種嚴(yán)重類型，也是婦產(chǎn)科的急腹癥之一，約占異位妊娠的1%［1］。由于助孕技術(shù)的應(yīng)用，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢［2］。因頸管肌壁的收縮力弱，開放的血竇不易閉合，流產(chǎn)時(shí)常出現(xiàn)難以控制的大出血，傳統(tǒng)上全子宮切除是此時(shí)唯一的治療措施。近年來由于人們對(duì)宮頸妊娠警惕性的提高和陰道B超的廣泛采用，宮頸妊娠的早期診斷已有長足改進(jìn)，治療也趨向保守。所謂保守治療即保留子宮以達(dá)到治愈宮頸妊娠的目的［3］。我院從2003年開始對(duì)宮頸妊娠的患者采用米非司酮輔助甲氨蝶呤的保守治療，取得了良好的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2009年10月，我院住院確診宮頸妊娠30例，年齡26～38歲，平均年齡30.5歲;有陰道分娩史12例;剖宮產(chǎn)16例;流產(chǎn)1～4次;宮內(nèi)放置節(jié)育器12例;30例均有宮腔手術(shù)操作史。30例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組15例，2組年齡、停經(jīng)時(shí)間、孕產(chǎn)次、陰道流血量、血β-HCG高低、宮頸包塊大小差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比較性。

1.2 臨床表現(xiàn) 30例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)45～63 d;均有不同程度的陰道流血;6例有輕微下腹墜痛，其余24例均為無痛性陰道流血。婦科檢查:陰道內(nèi)均有暗紅色粘稠分泌物混有血液。宮頸增粗、變藍(lán)者21例。宮頸均呈圓錐體樣膨大，宮頸外口擴(kuò)張者8例。子宮飽滿或稍增大;雙附件無異常。30例患者血β-HCG均有升高5365～2356 U/L。B超檢查:子宮頸膨大，宮頸內(nèi)口處見不勻質(zhì)區(qū)域，子宮稍大無胚胎，雙附件正常。

1.3 治療方法 觀察組:甲氨蝶呤25mg宮頸局部注射，1次/周，1次為一個(gè)療程，第2周重復(fù)，且于第2個(gè)周期的第5天空腹口服米非司酮150mg。對(duì)照組:單用甲氨蝶呤25mg宮頸注射，2個(gè)療程。2組均每周查血β-HCG、B超、血常規(guī)，第3周行刮宮術(shù)，術(shù)后無菌紗布填塞宮頸，48 h后取紗布，觀察陰道流血情況。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 有效:胚胎死亡，陰道流血逐漸停止，除刮宮術(shù)外不需要其它手術(shù)治療，血β-HCG逐漸下降至正常;無效:胚胎繼續(xù)生長，陰道反復(fù)流血增多，宮頸內(nèi)包塊長大需其它手術(shù)方式治療。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 米非司酮輔助甲氨蝶呤保守治療宮頸妊娠的有效率80%，而單用甲氨蝶呤保守治療宮頸妊娠的有效率是46.7%，觀察組的治療有效率明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 n=15，例(%)

2.2 2組血β-HCG下降情況比較 每周復(fù)查血β-HCG結(jié)果，觀察組3周內(nèi)轉(zhuǎn)陰率為73.3%，對(duì)照組為40.0%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 宮頸包塊大小、陰道流血量比較 治療后觀察組陰道流血量與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而宮頸包塊在治療后，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 隨訪 出院后隨訪時(shí)間平均為1年，治愈者月經(jīng)25～45 d恢復(fù)，未發(fā)生頸管粘連，B超顯示宮頸管恢復(fù)正常。

表3 治療前后觀察指標(biāo)比較 n=15，

表3 治療前后觀察指標(biāo)比較 n=15，

治療前 治療后宮頸包塊大小(cm3)指標(biāo) 觀察組 對(duì)照組治療前 治療后22±8 60±17 22±8 27±36 .9 ±2.3 5.6 ±1.6 6.9 ±2.5 6.0 ±2.0陰道流血量(ml)

2.5 不良反應(yīng) 觀察組僅有手腳發(fā)麻2例，6 h后自行緩解;輕微腹瀉2例，未需要處理。對(duì)照組頭暈、惡心2例，12 h后自行緩解。2組治療后不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 MTX治療異位妊娠的機(jī)制 MTX是一種抗代謝類抗腫瘤藥物，屬于葉酸類似物，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合并抑制其作用，使四氫葉酸形成障礙，從而干擾RNA和DNA的合成。MTX能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎停止發(fā)育，壞死，脫落，最終吸收，對(duì)以后的妊娠無毒副作用，也不增加流產(chǎn)率或胎兒畸形率以及其他腫瘤的發(fā)生率［4］。妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞處于增殖活躍狀態(tài)，對(duì)MTX的抑制作用更為敏感。故MTX對(duì)宮頸妊娠具有殺胚抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖的作用。

3.2 米非司酮的作用機(jī)制 米非司酮是一種較強(qiáng)的孕激素拮抗劑［5］，它在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭性結(jié)合，調(diào)節(jié)凋亡基因促進(jìn)絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞、腺上皮細(xì)胞凋亡，并通過改變蛻膜組織局部T輔助淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞NK細(xì)胞導(dǎo)致免疫微環(huán)境破壞，引起胚胎、滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死。從宮頸管壁分離、脫落，甚至吸收。

本研究顯示，觀察組血β-HCG值下降幅度明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。由此可以看出，米非司酮輔助甲氨蝶呤可加劇對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的毒性作用和殺胚效果。另一方面宮頸膠原纖維豐富，肌層組織少，米非司酮具有使宮頸膠原纖維發(fā)生降解的作用，使刮宮手術(shù)創(chuàng)傷小，加之對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡作用，其雙重作用使刮宮手術(shù)出血減少，觀察組治療后的陰道流血量明顯低于對(duì)照組，效果可靠。觀察組中的不良反應(yīng)少，與宮頸注射藥物局部濃度高，而全身其他臟器濃度低、影響小密切相關(guān)。故米非司酮輔助甲氨蝶呤宮頸注射治療宮頸異位妊娠副反應(yīng)小，保守治療后續(xù)性好，使用安全。

總之，米非司酮輔助甲氨蝶呤治療宮頸妊娠，不僅為臨床提供了一種可供選擇的治療方案，而且大量臨床實(shí)踐證明，避免了直接清宮引起大出血而切除子宮的可能，能徹底清除妊娠組織，防止宮頸管粘連，保持了患者的生育能力;不良反應(yīng)小，使用安全，還可以減少花費(fèi)。因此，米非司酮輔助甲氨蝶呤用于治療異位妊娠的價(jià)值是值得推廣的。

1 顧美皎主編.臨床婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.112-113.

2 何福仙.宮頸妊娠:病理報(bào)告和文獻(xiàn)綜述.國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊，1997，24:366-367.

3 胡琢瑛.宮頸妊娠的保守治療.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，4:202.

4 李堯芳.甲氨蝶呤在異位妊娠保守治療中的應(yīng)用.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，11:869.

5 錢芳.米非司酮對(duì)胎兒的影響.中國計(jì)劃生育雜志，2004，99:59.