馬國(guó)學(xué) 陳雪華 李民

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，小兒腹腔鏡外科手術(shù)也不斷提高，為小兒腔鏡麻醉提出了特殊要求。小兒腹腔鏡手術(shù)具有時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床已廣泛應(yīng)用［1］。由于小兒解剖、生理與成人有很大差別，其適應(yīng)癥、并發(fā)癥和禁忌證與成人不同。小兒腹腔容積小，對(duì)缺氧耐受性差，CO2氣腹后易造成低氧和高碳酸血癥，所以，麻醉方式的選擇及術(shù)中管理越來越引起人們的高度重視。本文旨在探討硬膜外麻醉在小兒腹腔鏡疝環(huán)結(jié)扎術(shù)應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇腹股溝疝患兒40例，男38例，女2例;年齡1.5～13歲;體重10～35 kg;ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為2組，全麻插管組(P組)和硬膜外組(E組)，每組20例。術(shù)前均無心肺合并癥，術(shù)前嚴(yán)格禁食8 h，禁水4 h。術(shù)前肌內(nèi)注射長(zhǎng)托寧(鹽酸戊乙奎醚)0.01～0.015mg/kg。2組年齡、性別比、體重、手術(shù)時(shí)間等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 患兒入室后常規(guī)檢測(cè)心電、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)，開放靜脈，記錄基礎(chǔ) BP、心率(HR)、SpO2，P 組采用氣管插管，麻醉誘導(dǎo)為:芬太尼 2～3 μg/kg，丙泊酚 1～2mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，經(jīng)口明視插管，接 Drager麻醉機(jī)控制呼吸，VT 8～10ml/kg，RR 13～16次/min，維持用丙泊酚+異氟醚;E組，給予氯胺酮 1～2mg/kg，丙泊酚 1～1.5mg/kg，待患兒入睡后將患兒側(cè)臥頭仰行硬膜外穿刺，穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)1～2，待穿刺成功后一次性給予利羅合劑(2%利多卡因+1%羅哌卡因)0.5～0.6ml/kg，麻醉醫(yī)師為小兒麻醉操作熟練者?；純浩脚P后，肩下墊起，保持呼吸道通暢，面罩緊閉給氧，2～4 L/min。手術(shù)開始前，氣腹10min，放氣后10min，送入恢復(fù)室后5min均經(jīng)橈動(dòng)脈抽血測(cè)血?dú)狻?/p>

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 采用北美Drager監(jiān)護(hù)儀記錄HR、BP、SpO2、RR、ETCO2觀察手術(shù)時(shí)間、呼吸，測(cè)血?dú)狻?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組HR、SBP、DBP比較 HR 、SBP、DBP在 P組全麻插管時(shí)及插管后10min均升高，氣腹后E組明顯升高(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患兒HR、SBP、DBP比較 n=20，

表1 2組患兒HR、SBP、DBP比較 n=20，

注:與麻醉后比較，*P ＜0.05;與 P 組比較，#P ＜0.05

恢復(fù)室HR(次/min)P組指標(biāo) 組別 基礎(chǔ)值 麻醉后 氣腹10min 放氣10min 88±18 90±15 98±13 90±13 100±20 E組 84±17 96±18 110±20*# 95±16 90±16 SBP(mm Hg)P組 117±13 119±10 120±11 116±13 120±10 E組 103±11 110±12 130±13*# 100±10 101±11 DBP(mm Hg)P組 70±10 76±8 80±8 81±9 82±9 E組 69±10 72±10 90±8*#75±10 74±9

2.2 2組血?dú)夥治霰容^ 血?dú)夥治鲋抵蠵H2組間無明顯變化(P ＞0.05)，E組Pa CO2氣腹后、放氣后10min出現(xiàn)上升趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，E組PaO2組內(nèi)比較無明顯差異(P＞0.05)，P組PaO2氣腹后有上升，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組血?dú)夥治?n=20，

表2 2組血?dú)夥治?n=20，

注:與氣腹前比較，*P ＜0.05;與 E 組比較，#P ＜0.05

恢復(fù)室pH值 P 組 7.387 ±0.046 7.365 ±0.035 7.374 ±0.043 7.385 ±指標(biāo) 組別 氣腹前 氣腹10min 放氣10min 0.052 E 組 7.400 ±0.045 7.352 ±0.037 7.375 ±0.051 7.395 ±0.0341 PaCO2(kPa)P 組 5.01 ±0.68 5.10 ±0.85 4.87 ±0.69 4.79 ±0.77 E 組 5.05 ±0.79 5.20 ±1.59* 5.19 ±0.67* 4.90 ±0.80 PaO2(kPa)P 組 14.01 ±0.76 19.76 ±4.97# 15.16 ±1.01 14.07 ±0.78 E 組 13.09 ±0.45 13.01 ±1.87 14.17 ±0.99 14.09 ±0.76

2.3 2組ETCO2變化比較 氣腹后10min P組ETCO2變化較小，E組變化較P組明顯(P ＜0.05)。見表3。

表3 2組ETCO2比較 n=20，

表3 2組ETCO2比較 n=20，

注:與氣腹前比較，*P ＜0.05;與 P 組比較，#P ＜0.05

組別 氣腹前 氣腹10min 放氣10min 36±5 38±9 37±8 35±4 E組 35±6 42±8*#恢復(fù)室P組40±9 37±5

3 討論

小兒病情變化快，往往家長(zhǎng)都選擇就近就醫(yī)，使綜合醫(yī)院小兒手?jǐn)?shù)日益增多。小兒腹腔鏡疝環(huán)結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)越來越為家長(zhǎng)所接受。但腹腔鏡麻醉有其特殊性，其CO2氣腹對(duì)小兒的影響與小兒腹腔容積、體位的變化、小兒的年齡等都有關(guān)，所以麻醉方法的選擇應(yīng)使手術(shù)平穩(wěn)、鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛、蘇醒期短、并發(fā)癥少、患兒哭鬧降低。

小兒腹腔容積小，腹膜吸收CO2快，易造成高碳酸血癥。氣腹加之手術(shù)頭低腳高體位，使膈肌上移，胸腔容積變小，引起總肺順應(yīng)性下降，潮氣量下降，呼吸死腔量增大［2］，易造成CO2蓄積。P組氣腹后ETCO2升高，但經(jīng)過適當(dāng)增加呼吸頻率和PEEP后逐漸降低，術(shù)后恢復(fù)正常，E組由于保留自主呼吸，潮氣量減少，ETCO2升高，經(jīng)過充分供氧或加壓給氧而逐漸下降，2組ETCO2增高但都在安全范圍。2組氣腹后血?dú)釶a CO2都升高，PH輕微下降，但都在正常范圍，均未出現(xiàn)高碳酸血癥。

腹腔鏡下人工氣腹可使外周阻力增加，V/Q比例失調(diào)，可增加心臟負(fù)荷［3］。氣腹后P組HR和BP有所增加，但沒有S組明顯，S組因保留自主呼吸，氣腹后HR和BP增加較P明顯，隨著CO2持續(xù)吸收入血，出現(xiàn)心率增快，血壓增高［4］，但均未出現(xiàn)心律失常。氣管插管控制呼吸，可以充分供氧，促進(jìn)CO2排出，未插管的只有通過自身呼吸頻率增快來增加通氣，排出CO2，所以應(yīng)面罩充分供氧。

送入恢復(fù)室后插管組小兒在拔管時(shí)均出現(xiàn)不同程度的哭鬧，和氣管插管的刺激與手術(shù)部位疼痛有關(guān)，經(jīng)安慰后均漸好轉(zhuǎn)，較小的需給鎮(zhèn)靜劑，拔管時(shí)間在5～20min。硬膜外組蘇醒快，并有一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，小而哭鬧減少，蘇醒后有2例患兒出現(xiàn)哭鬧，其余均較平穩(wěn)。2組術(shù)后隨訪無一出現(xiàn)并發(fā)癥。

體會(huì):(1)術(shù)前患兒應(yīng)無合并癥，上呼吸道感染是小兒易患的疾病，而且對(duì)麻醉有很大風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前有上呼吸道感染的應(yīng)經(jīng)兒科處理正常后可行擇期手術(shù)。S組中有3例術(shù)中呼吸分泌物增多，經(jīng)及時(shí)處理后無并發(fā)癥，本組中無1例出現(xiàn)反流誤吸。(2)小而對(duì)硬膜外麻醉反應(yīng)較成人為佳，應(yīng)用較低濃度局麻藥就可阻止完善，且對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維影響較小。S組中3例在手術(shù)切皮時(shí)出現(xiàn)肢體扭動(dòng)，追加氯胺酮，丙泊酚后恢復(fù)平靜，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。氣腹時(shí)均出現(xiàn)HR、BP升高，可能與膈肌上移，大量CO2吸收入血有關(guān)。因患兒保留自主呼吸，應(yīng)面罩緊閉充分供氧，術(shù)中嚴(yán)密ETCO2和SpO2，ETCO2不應(yīng)超過45 mm Hg，本組中有2例ETCO2超過49 mm Hg，經(jīng)加大氧流量、加壓吸氧后逐漸好轉(zhuǎn)。(3)和手術(shù)大夫密切配合，氣腹壓選擇應(yīng)小于12 mm Hg，注氣不應(yīng)過快(1.0～1.5 L/min)，術(shù)中如出現(xiàn)呼吸抑制或EtCO2過高應(yīng)告知手術(shù)大夫暫停手術(shù)。(4)有經(jīng)驗(yàn)的小兒麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作管理，操作準(zhǔn)確、迅速，禁忌反復(fù)穿刺，隨時(shí)觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)問題需及時(shí)處理。

綜上我們得到體會(huì)是，只要患兒術(shù)前準(zhǔn)備充分，麻醉選擇得當(dāng)，術(shù)中管理正確，硬膜外麻醉在小兒腹腔鏡疝環(huán)結(jié)扎術(shù)應(yīng)用是可行的。

1 劉衍民，侯東升，孫北望，等.經(jīng)微型腹腔鏡行腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù).中國(guó)內(nèi)鏡雜志，1997，3:52.

2 劉俊杰，趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.798.

3 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.1361-1363.

4 魏輝明.氣腹對(duì)臟器循環(huán)與神經(jīng)內(nèi)分泌的影響.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1998，20:259-262.