檀俊濤 徐紅萌 王勇 賈麗 邢玉英

順式阿曲庫(kù)胺是一種新型肌松藥，是阿曲庫(kù)銨的10種同分異構(gòu)體之一，為順勢(shì)旋光異構(gòu)體。具有與阿曲庫(kù)銨類似的肌松效應(yīng)及代謝方式，而無(wú)組胺釋放效應(yīng)，對(duì)心血管影響輕微，其ED95為0.05mg/kg，強(qiáng)度約為阿曲庫(kù)銨的3倍。丙泊酚靶控輸注和七氟醚吸入麻醉是目前臨床上主要的全麻方式，本研究擬評(píng)價(jià)丙泊酚靶控輸注和七氟醚吸入麻醉對(duì)順式阿曲庫(kù)銨肌松作用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期全麻下乳腺癌改良根治術(shù)患者34例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡30～72歲，心、肺、肝、腎功能未見(jiàn)異常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，無(wú)貧血、血容量不足，未服用影響神經(jīng)肌肉功能的抗生素及其他藥物，術(shù)前訪視無(wú)困難氣道。凡體重指數(shù)≥35 kg/m2或≤18 kg/m2、預(yù)計(jì)存在插管困難、長(zhǎng)期臥床的病例、患有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙性疾病、對(duì)溴化物過(guò)敏者和白蛋白＜300 g/L的低蛋白血癥者皆排除在本試驗(yàn)之外?；颊唠S機(jī)分為丙泊酚組(P組)和七氟醚(F組)，每組17例。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署了知情同意書。

1.2 方法 患者入室常規(guī)監(jiān)測(cè) MAP、HR、ECG、SpO2、及PETCO2、BIS，連接TOF－Watch SX加速度儀(Organon公司，荷蘭)。術(shù)前30min靜脈注射長(zhǎng)托寧1.0mg。全麻誘導(dǎo):靜注咪唑安定0.05～0.1mg/kg，芬太尼 3～5 μg/kg，丙泊酚(批號(hào):GX808，AstraZeneca公司，意大利)1～2mg/kg，患者入睡后輔助或控制呼吸，用肌松監(jiān)測(cè)儀校準(zhǔn)定標(biāo)，隨后給予順式阿曲庫(kù)胺銨(批號(hào):0015，葛蘭素史克公司，英國(guó))0.15mg/kg，用TOF－Watch SX進(jìn)行連續(xù)肌松監(jiān)測(cè)，刺激前臂尺神經(jīng)，觀察拇內(nèi)收肌的加速度變化。刺激方式為4個(gè)成串刺激(TOF)，電流為50 mA，持續(xù)時(shí)間為2 s，頻率為2 Hz，波寬為0.2 ms，串間間隔為15 s。當(dāng)TOF值為0時(shí)，行氣管插管，插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣維持潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12～16 BPM，吸氣(I)∶呼氣(E)=1∶(1.5～2)，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使PETCO2維持35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，P 組靶控輸注丙泊酚3～5 μg/ml和瑞芬太尼3～6 ng/ml(批號(hào):101212，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)維持麻醉。S組吸入1%～2%七氟醚(批號(hào):0129，丸石制藥株式會(huì)社，日本)，同時(shí)靶控輸注瑞芬太尼3～6ng/ml維持麻醉。術(shù)中維持BIS 40～60，2組HR、MAP維持在基礎(chǔ)值上下20%范圍。術(shù)中維持拇內(nèi)收肌溫度＞32℃。術(shù)中當(dāng)MAP＜60 mm Hg時(shí)，靜脈注射麻黃堿;HR＜50次/min時(shí)，靜脈注射阿托品。至手術(shù)結(jié)束不再追加肌松藥，不予拮抗，使肌松自然恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前、氣管插管后1min、5min時(shí)的MAP、HR、SpO2，用肌松監(jiān)測(cè)儀記錄臨床效應(yīng)時(shí)間(自給藥至肌顫搐恢復(fù)25%的時(shí)間)、T1恢復(fù)到25%時(shí)間(從最大抑制到T1恢復(fù)到25%的時(shí)間)、T1恢復(fù)到75%時(shí)間(從最大抑制到T1恢復(fù)到75%的時(shí)間)、恢復(fù)指數(shù)(肌顫搐由25%恢復(fù)至75%的時(shí)間)。氣管插管條件評(píng)估分級(jí):1級(jí)為插管容易，無(wú)嗆咳或體動(dòng)，聲帶松弛;2級(jí)為插管順利，有輕微嗆咳或體動(dòng)，聲帶松弛;3級(jí)為插管困難，有明顯的嗆咳或體動(dòng)，聲帶緊閉;4級(jí)為無(wú)法進(jìn)行氣管插管。同時(shí)觀察患者有無(wú)皮膚潮紅及支氣管痙攣等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組氣管插管前后各時(shí)點(diǎn)術(shù)中生理功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較2組生理功能指標(biāo)平穩(wěn)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。注射藥物后，2組均未發(fā)生皮膚潮紅及支氣管痙攣等組胺釋放引起的癥狀。見(jiàn)表2。

表1 患者一般情況和氣管插管條件比較 n=17，

表1 患者一般情況和氣管插管條件比較 n=17，

組別 年齡(歲) BMI(kg/m2) Hb(g/L) ALB(g/L) 氣管插管條件評(píng)估分級(jí)(例)1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 4級(jí)p組49±10 26±4 28±9 45.6±11.8 17 0 0 0 S組50±11 26±4 26±11 43.5±2.5 16 1 0 0

表2 術(shù)中生理功能監(jiān)測(cè)檢測(cè)數(shù)據(jù) n=17，

表2 術(shù)中生理功能監(jiān)測(cè)檢測(cè)數(shù)據(jù) n=17，

組別 MAP(mm Hg)HR(次/min)SpO2(%)5min P組 98±19 81±14 81±15 77±12 72±16 66±12 96.5±2.2 9術(shù)前 插管后1min 插管后5min 術(shù)前 插管后1min 插管后5min 術(shù)前 插管后1min 插管后8.9 ±1.2 99.06 ±0.44 S組 99±12 96±27 87±17 79±14 77±13 68±16 97.9±1.1 99.2 ±0.6 99.29 ±0.40

2.3 2組起效時(shí)間、臨床效應(yīng)時(shí)間、T1恢復(fù)到25%時(shí)間、T1恢復(fù)到75%時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)等指標(biāo)比較 2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 應(yīng)用順阿曲庫(kù)胺的肌松效應(yīng) n=17，min，

表3 應(yīng)用順阿曲庫(kù)胺的肌松效應(yīng) n=17，min，

組別 臨床效應(yīng) T1恢復(fù)到25%時(shí)間 T1恢復(fù)到75%時(shí)間 恢復(fù)指數(shù)P組60±10 58±9 75±11 17±5 S組66±10 62±10 76±12 15±5

3 討論

順式阿曲庫(kù)銨是一種新型強(qiáng)效中時(shí)效非去極化肌松藥，具有與阿曲庫(kù)銨類似的肌松效應(yīng)及代謝方式，其突出優(yōu)點(diǎn)是無(wú)明顯組胺釋放及對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微，無(wú)蓄積作用，代謝產(chǎn)物無(wú)毒性也無(wú)肌松效應(yīng)，是一種較理想的肌松藥［1］。乳癌改良根治術(shù)手術(shù)時(shí)間較短，一般持續(xù)1 h左右，整個(gè)手術(shù)過(guò)程無(wú)需追加肌松藥，便于觀察順式阿曲庫(kù)銨的藥效學(xué)過(guò)程，故本研究選擇乳腺癌改良根治術(shù)患者。聞大翔等［2］報(bào)道用3ED95作為順式阿曲庫(kù)銨的誘導(dǎo)劑量，既可加快肌松起效又無(wú)心血管副作用。因此本研究結(jié)合上述研究和臨床常用劑量選擇3ED95劑量的順式阿曲庫(kù)銨行氣管插管。

本實(shí)驗(yàn)中34例患者均無(wú)皮膚潮紅，支氣管痙攣等組胺釋放臨床征象，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究中順式阿曲庫(kù)銨無(wú)組胺釋放的特點(diǎn)與本研究一致［1，2］。過(guò)去研究認(rèn)為異丙酚、芬太尼及瑞芬太尼對(duì)順阿曲庫(kù)銨肌松藥應(yīng)無(wú)影響。吸入麻醉藥可以增強(qiáng)肌松藥的作用［2］。目前，關(guān)于靜脈藥與肌松藥之間的相互作用出現(xiàn)了一些與以往不同的觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為由于肌肉松弛本身具有牽張反射阻斷作用，適度的鎮(zhèn)靜可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)放沖動(dòng)減少，從而使效應(yīng)器的活動(dòng)減弱。因此給予丙泊酚可使非去極化肌松藥的累積劑量反應(yīng)曲線左移［3］。瑞芬太尼也可通過(guò)激動(dòng)脊髓及大腦的嗎啡受體使得在使用丙泊酚麻醉時(shí)，肌松藥的用量減少，阻斷牽張反射觸發(fā)的感覺(jué)神經(jīng)反射弧，從而減少肌松劑的用量［4］。除中樞因素外，異丙酚麻醉對(duì)肌松藥的減省也可能有神經(jīng)肌肉接頭的局部因素，但具體機(jī)制尚不清楚。

吸入麻醉藥有增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，但機(jī)制尚不清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為吸入麻醉藥可能降低神經(jīng)肌肉后膜對(duì)去極化的敏感性，通過(guò)改變Na－K通道增加終板電位產(chǎn)生動(dòng)作電位的閾值，從而增加肌松作用，因此其最大效應(yīng)強(qiáng)度時(shí)間與吸入麻醉藥在肺泡、血液和肌肉組織之間的平衡時(shí)間有關(guān)，有研究認(rèn)為此平衡時(shí)間需1～2 h［5］。吸入麻醉藥到達(dá)神經(jīng)肌肉接頭是一緩慢的穿透過(guò)程，其濃度在肺泡、血液和神經(jīng)肌肉接頭達(dá)到平衡約需40min［6］。林賽娟［7］等認(rèn)為，如果使用肌松藥前吸入麻醉的時(shí)間較短，將影響吸入麻醉藥在神經(jīng)肌肉接頭的充分作用［8］。本研究結(jié)果顯示，吸入組與靜脈組在臨床效應(yīng)時(shí)間、T1恢復(fù)到25%時(shí)間 、T1恢復(fù)到75%時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)方面兩組無(wú)差異。

根據(jù)上述觀點(diǎn)我們推測(cè)，本研究在使用肌松藥前，沒(méi)有使用吸入藥，而且乳癌改良根治術(shù)時(shí)間約1 h，在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)，七氟醚并未在體內(nèi)達(dá)到平衡，因此對(duì)順式阿曲庫(kù)胺的影響還未達(dá)到最大效應(yīng)。以致兩組結(jié)果無(wú)差異，另一個(gè)可能原因就是靜脈麻醉藥(異丙酚)和吸入麻醉藥(七氟醚)在增加肌松作用的強(qiáng)度相似，兩者對(duì)肌松作用的影響沒(méi)有顯現(xiàn)出明顯的差別。

最近研究表明，持續(xù)輸注順式阿曲庫(kù)銨維持恒定肌松水平，七氟烷麻醉與丙泊酚－瑞芬太尼全憑靜脈麻醉均能呈時(shí)間依賴性增強(qiáng)順式阿曲庫(kù)銨肌松作用，輸注120min時(shí)達(dá)最大程度，且前者的增強(qiáng)效應(yīng)強(qiáng)于后者，但對(duì)肌松恢復(fù)的影響無(wú)明顯差別［8］。本研究結(jié)果與其一致。本研究表明，丙泊酚－瑞芬太尼全憑靜脈麻醉與七氟烷－瑞芬太尼復(fù)合麻醉均對(duì)順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)無(wú)明顯影響。

1 Voss J，Riedel T，Sommer M，et al.Cis-atracurium-an equivalent substitution for atracurium in pediatric anesthesia.Anaesthesiol Reanim，2002，27:93-97.

2 聞大翔，陳錫明，杭燕南，等.國(guó)人順式阿曲庫(kù)銨的劑量反應(yīng)測(cè)定.中華麻醉學(xué)雜志，1999，19:395-397.

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8 溫麗麗，林文前，招偉賢，等.兩種麻醉方式對(duì)持續(xù)輸注順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30:163-165.