廉海容 蔡禮鳴 鈕革亞 朱小蓮

常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢(transbronchial needle aspiration，TBNA)對(duì)肺癌縱膈肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及氣管周圍肺癌有較高的診斷價(jià)值，且可以在門(mén)診局麻下完成操作，這已被許多呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生所認(rèn)同。但對(duì)于一些特殊患者，如腦功能障礙不能配合檢查，心肺功能不全不能耐受檢查的患者，則需要特殊處理后才能完成檢查。喉罩通氣全身靜脈麻醉是上世紀(jì)80年代發(fā)明的一種麻醉通氣方式，適用于不需要充分肌松，可保留自主呼吸的短小手術(shù)，該方法要求患者肺功能較好。本病例是1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變患者，常規(guī)氣管鏡檢查不能配合，故選擇喉罩通氣全身麻醉下行TBNA檢查，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，33歲，因“突發(fā)口齒不清2 h”入院。入院時(shí)左側(cè)肢體偏癱，頭顱MRI未見(jiàn)明顯梗塞，出血及轉(zhuǎn)移灶，予腰穿等神經(jīng)系統(tǒng)檢查后考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎可能，針對(duì)此疾病予治療后癥狀曾好轉(zhuǎn)。期間發(fā)現(xiàn)左下肺不張，予床邊纖支鏡檢查，但由于患者不配合，氧飽和度低下而無(wú)法完成檢查?；颊咧委熯^(guò)程中肺部病變呈進(jìn)行性發(fā)展，胸部增強(qiáng)CT示左下肺占位伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1)，G試驗(yàn)，痰液抗酸桿菌，自身免疫抗體檢查，肺腫瘤指標(biāo)均陰性。根據(jù)病情發(fā)展，我們選擇喉罩通氣全身靜脈麻醉下行纖維支氣管鏡檢查。電子纖維支氣管鏡(PENTEX 1530T3，Tokyo，Japan)。LMA 喉罩 (LMA-Classic，UK)。TBNA穿刺針(OlympusNA-401D-1321)?；颊咴谏O(jiān)護(hù)下靜脈注射丙泊酚80 mg，芬太尼0.1 mg，插入喉罩接雙腔管予機(jī)械通氣下，在吸引孔內(nèi)插入氣管鏡見(jiàn)喉罩位于聲門(mén)上固定良好，氣管鏡順利通過(guò)聲門(mén)，主氣管及左右主支氣管通暢，黏膜稍水腫，隆突稍增寬。左上葉粘膜充血水腫，未見(jiàn)新生物(圖2)。左下葉基底段口可見(jiàn)白色球形新生物完全阻塞，予活檢十余塊組織后僅見(jiàn)少許滲血，同時(shí)露出左B8管口，可見(jiàn)管口通暢，見(jiàn)新生物自B9、B10管腔內(nèi)生成(圖3)，最后在隆突下淋巴結(jié)穿刺(圖4)3次。病理提示活檢物為壞死組織，而穿刺物細(xì)胞學(xué)提示為腺癌(圖5)。故患者診斷明確。

2 討論

經(jīng)支氣管針吸活檢(TBNA)是一項(xiàng)應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查縱膈和肺內(nèi)淋巴結(jié)、腫物及侵潤(rùn)病變的技術(shù)，與外科診斷性手術(shù)相比，TBNA創(chuàng)傷小，可在門(mén)診開(kāi)展［1］。該項(xiàng)技術(shù)1977年由Wang等［2］建立。目前該技術(shù)廣泛在配備有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員及設(shè)備完善的大學(xué)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展，其必須的配套設(shè)備簡(jiǎn)單，整個(gè)過(guò)程僅多幾分鐘。其廣泛應(yīng)用不但可以準(zhǔn)確診斷肺癌，而且可以進(jìn)行肺癌的N分期［3］，大大降低了縱膈鏡的檢查數(shù)，降低了檢查費(fèi)［4］。同時(shí)TBNA也將肺癌的影像學(xué)分期過(guò)度至病理學(xué)分期，更科學(xué)準(zhǔn)確。

喉罩是1981年由英國(guó)麻醉師Brain發(fā)明的介于氣管插管和面罩間的通氣工具［5］。患者既能自主呼吸又能實(shí)施正壓通氣。喉罩較氣管插管有技術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)、減少麻醉需求、減少蘇醒期咳嗽、術(shù)后咽喉疼發(fā)生率低等特點(diǎn)［6］。目前喉罩主要適應(yīng)癥有:(1)短小手術(shù)。(2)不需要充分肌松，可以保留自主呼吸。(3)患者肺功能良好。(4)具體指征包括宮腔鏡手術(shù)、經(jīng)尿道內(nèi)鏡手術(shù)、四肢手術(shù)、胸壁、腹壁手術(shù)、腹腔鏡檢查手術(shù)。

這是1例喉罩通氣全身靜脈麻醉下完成的經(jīng)氣管鏡針吸活檢診斷肺癌的病例。常規(guī)TBNA只需在局麻下即能完成，但此病人由于存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，不能完全配合氣管鏡檢查。此外，也由于常規(guī)局麻下氣管鏡檢查的刺激性咳嗽可能會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)病變，因此我們根據(jù)患者年輕肺功能良好這一情況，選擇喉罩通氣下的全身麻醉。主要優(yōu)點(diǎn)為:(1)患者刺激性咳嗽少，有利于TBNA操作的順利完成，對(duì)原有疾病影響較小。(2)選用喉罩通氣，為纖支鏡在氣道內(nèi)操作留取足夠空間，較氣管插管下纖支鏡操作更方便。(3)較氣管插管操作減少氣管內(nèi)粘膜損傷。(4)無(wú)需肌松藥，麻醉藥量少，盡量減少麻醉對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。通過(guò)該例病例的成功實(shí)施及準(zhǔn)確診斷，我們也獲得一些心得，對(duì)于特殊患者，如心肺功能良好能耐受全身麻醉，而由于某些原因無(wú)法完成氣管鏡檢查的病例，可以嘗試在喉罩通氣全身麻醉下行氣管鏡檢查及治療。

1 Haponik EF，Shure D.Underutilization of transbronchial needle aspiration.Chest，1997，112:251-253.

2 Wang KP，Terry P，Marsh B.Bronchoscopic aspiration biopsy of paratracheal tumors.Am Rev Respir Dis，1978，118:17-21.

3 Detterback FC，DeCampmm Jr，Kohman LJ，et al.Invasive staging，the guidelines.Chest，2003，123:167S-175S.

4 Harewood GC，Wiersma MJ，Edell ES，et al.Cost-minimization analysis of alternative diagnostic approaches in a modeled patient with non-small cell lung cancer and subcarinal lymphadenopathy.Mayo Clin Proc，2002，77:155-164.

5 Brain AI.The laryngeal mask-a new concept in airway management.B J Anaesth，1983，55:801-805.

6 David ZF，Jonathan C，Kimberly EA，et al.The laryngeal mask airway:a new standard for airway evaluation in thoracic surgery.The Annals of Thoracic Surgery，2007，63:768-772.