郭維秀 韓佳佳

山東省壽光市中醫(yī)醫(yī)院，山東壽光 262700

現(xiàn)代社會產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計，2008年產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率已上升30%～40%；產(chǎn)婦由于剖宮產(chǎn)后麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后禁食等諸多因素的影響，從而出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥。本研究旨在通過自擬方參芪生化湯加味益氣養(yǎng)血、活血化瘀、潤腸通便、溫經(jīng)通絡(luò)的治療作用，達到促進患者泌乳、減輕腹痛、腹脹、促進排氣、促進子宮復(fù)舊、縮短惡露持續(xù)時間的目的。本研究共選擇320例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，觀察溫宮清瘀湯對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)（胃腸功能恢復(fù)、乳汁分泌、子宮復(fù)舊）的影響，以期為該方的進一步開發(fā)應(yīng)用提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2011年1月在壽光市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科住院的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦320例。全部為首次剖宮產(chǎn)術(shù)者，包括未臨產(chǎn)的擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與臨產(chǎn)后潛伏期內(nèi)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。采用隨機單盲對照實驗法進行研究，將入選患者分為實驗組（160例）和對照組（160例）。實驗組擇期剖宮產(chǎn)125例，潛伏期內(nèi)的剖宮產(chǎn)35例；對照組擇期剖宮產(chǎn)122例，潛伏期內(nèi)的剖宮產(chǎn)38例。實驗組年齡22～42歲；初產(chǎn)婦104例，經(jīng)產(chǎn)婦56例，孕33+5～42+5；手術(shù)原因為子癇前期31例，合并糖尿病13例，延期或過期妊娠引產(chǎn)失敗19例，羊水過少18例，胎位不正22例，選擇良辰吉日7例，巨大兒16例，漏斗骨盆7例，單純胎兒窘迫27例。對照組年齡22～41歲；初產(chǎn)婦101例，經(jīng)產(chǎn)婦59例，孕33+2～42+3周；手術(shù)原因為子癇前期29例，合并糖尿病14例，延期或過期妊娠妊娠引產(chǎn)失敗20例，羊水過少17例，胎位不正21例，選擇良辰吉日8例，巨大兒16例，漏斗骨盆5例，單純胎兒窘迫30例。兩組產(chǎn)婦在年齡、手術(shù)指征、手術(shù)方式等各項主要指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①全部為新式剖宮產(chǎn)術(shù)式，體表全部采用下腹正中、恥上二橫指橫切口，子宮切口全為子宮下段橫切口。②產(chǎn)婦年齡22～42歲。③手術(shù)時間為0.5～1.0 h。④麻醉方式：全部采用腰硬聯(lián)合麻醉。⑤全部應(yīng)用術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵（微量芬太尼、持續(xù)48 h）。⑥全部實行母嬰同室，采取早吸吮、按需哺乳的方針。

1.3 排除標準

①有嚴重的妊娠合并癥患者，如慢性胃炎、胃潰瘍、習(xí)慣性便秘、結(jié)腸炎、各型精神病、神經(jīng)官能癥、心臟病、高血壓、肝炎等肝腎功能異?；颊摺⒀合到y(tǒng)疾病，以及不宜母乳喂養(yǎng)者除外。②有嚴重的妊娠并發(fā)癥患者，如子癇發(fā)作患者、重度水腫、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、多胎妊娠、瘢痕子宮、宮內(nèi)感染、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。③未按規(guī)定服藥及隨訪，以致無法判定療效或資料不全者。

1.4 治療方法

1.4.1 實驗組 ①參芪生化湯加味，組方：當(dāng)歸12 g、川芎9 g、益母草30 g、黃芪30 g、黨參12 g、王不留行15 g、穿山甲10 g、通草 5 g、赤芍 10 g、桃仁 12 g、炮姜 5 g、熟地 15 g、陳皮 10 g、肉蓯蓉6 g、萊菔子15 g、炙甘草6 g。隨證加減：出血量多無塊加貫眾炭20 g；小腹陣痛甚、血塊多，舌邊尖瘀點、脈沉澀者加延胡索、蒲黃各15 g；氣虛神疲改黨參為30 g；面色萎黃、經(jīng)血淡紅質(zhì)稀、舌淡脈沉細者加阿膠、炮姜加量；乳汁過多則去掉王不留行、穿山甲、通草等。于術(shù)后6～8 h開始服用，每日1劑，分次口服，連服6～8劑。②圍術(shù)期應(yīng)用抗生素：頭孢曲松鈉2 g，靜脈滴注，術(shù)前30 min用1次，當(dāng)日術(shù)后追加1次，分別于術(shù)后24、48 h再給2.0 g；其中胎膜早破超過24 h者采用二聯(lián)，即術(shù)后加用0.5%甲硝唑250 mL，用法同頭孢曲松鈉。

1.4.2 對照組 圍術(shù)期抗菌素用法與實驗組相同。

1.4.3 注意事項 兩組在排氣前均補充生理需要量液體，常規(guī)使用縮宮素10 U，肌內(nèi)注射，bid，連續(xù)使用3 d；全部為母嬰同室、早吸吮、按需哺乳。

1.5 療效觀察

1.5.1 胃腸功能恢復(fù) 記錄術(shù)后產(chǎn)婦首次肛門排氣時間及首次排便時間，是否有腹脹、腹痛發(fā)生，記錄術(shù)后7 d內(nèi)的腹痛、腹脹發(fā)生率，觀察術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況。

1.5.2 乳汁分泌 全部產(chǎn)婦遵循母嬰同室、早開奶、按需哺乳的原則，以產(chǎn)后乳房充盈，乳汁量多，分泌量足夠嬰兒哺食，不需要添加代乳品為乳足，乳足率即純母乳喂養(yǎng)率，觀察兩組術(shù)后產(chǎn)婦第2、3、5、14天的乳足率[1]；采用放射免疫法測定術(shù)前24 h、術(shù)后24、72 h的血漿催乳素（PRL）濃度。

1.5.3 子宮縮復(fù)、血性惡露 自術(shù)后第1天始，每日清晨，囑產(chǎn)婦在排空小便、輕柔按摩宮體待宮體變硬后尺測宮底高度，以臍輪中心為零點，臍上為負，臍下為正，以“cm”為單位，記錄宮底邊緣與臍輪中心的距離，此距離越長，代表子宮縮復(fù)越好，連續(xù)測量 7 d。 分別于術(shù)后 7、10、14、30、42 d 作電話隨訪，詢問血性惡露的干凈時間，并做記錄，以血性惡露停止3 d為準，記為干凈，日期仍記為3 d前。

1.5.4 術(shù)后腹部切口愈合情況 觀察術(shù)后產(chǎn)婦120 h的腹部切口愈合情況，記錄甲級愈合率。以切口對合良好，無紅腫、壓痛，無血性及膿性分泌物，無硬結(jié)，無脂肪液化、切口裂開等為甲級愈合。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

觀察產(chǎn)婦排氣、排便的同時，記錄其術(shù)后1周內(nèi)的腹痛、腹脹發(fā)生率，實驗組有1例原有慢性胃炎病史，術(shù)后2 d出現(xiàn)胃區(qū)脹疼、反酸，加用理氣和胃中藥后緩解，其余均無腹脹腹痛；而對照組有49例在術(shù)后48 h～1周均有不同程度的腹脹腹痛，經(jīng)對癥治療后改善，有2例分別在術(shù)后5、7 d時出現(xiàn)不完全性腸梗阻，經(jīng)中藥灌腸后緩解。兩組患者首次排氣及排便時間比較見表1。

表1 兩組患者首次排氣及排便時間比較（x±s，h）

由以上可見，實驗組首次排氣、排便時間明顯縮短于對照組，腹痛、腹脹發(fā)生率明顯低于對照組，首次排氣時間差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），首次排便時間差異有顯著性（P＜0.05），提示該中藥組方對促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有明顯療效。

2.2 兩組促進泌乳效果比較

兩組比較第2天時均乳汁分泌不足，而第3、5、14天乳足率兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。術(shù)后24、72 h血清PRL水平兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。說明該組中藥對PRL值有明顯影響，可使PRL值持續(xù)于較高水平。兩方面均提示該組中藥能夠明顯的促進剖宮產(chǎn)術(shù)后乳汁分泌。

表2 兩組患者乳足率比較[n（%）]

表3 兩組血清泌乳素分泌水平比較（x±s，μg/L）

2.3 兩組子宮復(fù)舊速度對比

剖宮產(chǎn)術(shù)后前3 d子宮復(fù)舊速度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），從第 4天（96 h）開始，實驗組的患者子宮復(fù)舊速度加快4～7 d，兩組患者宮底高度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。實驗組血性惡露持續(xù)時間在14 d內(nèi)總干凈例數(shù)為151例，而對照組為91例，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表5；這提示該中藥組方能夠促進剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮復(fù)舊，能顯著縮短惡露持續(xù)時間。

表4 兩組患者宮底高度比較（x±s，cm）

表5 兩組患者惡露干凈時間比較[n（%）]

2.4 兩組腹部切口愈合情況對比

實驗組與對照組術(shù)后腹部切口甲級愈合率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。提示說明該中藥組方在腹部切口愈合方面無明顯影響。

表6 兩組患者術(shù)后腹部切口愈合情況比較[n（%）]

2.5 安全性評價

實驗組160例患者在服中藥期間均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，說明該中藥組方是安全的。

3 討論

產(chǎn)后病的病因病機可歸納為四個方面：亡血傷津、元氣受損、瘀血內(nèi)阻、外感六淫或飲食房勞所傷。產(chǎn)創(chuàng)、出血、出汗而使陰血暴亡、虛陽浮散，變生他??；氣隨血耗、氣虛失攝、沖任不固，胞宮收縮無力而致惡露不盡、子宮復(fù)舊不良、產(chǎn)后缺乳、乳汁自出、產(chǎn)后發(fā)熱等；分娩手術(shù)創(chuàng)傷，脈絡(luò)受損，血溢脈外，離經(jīng)成瘀；或胞衣、胎盤殘留，瘀血內(nèi)阻，敗血為病，可致產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后惡露不絕等。產(chǎn)后元氣、津血俱傷，腠理疏松，所謂“產(chǎn)后百節(jié)空虛”，稍有不慎或調(diào)攝失當(dāng)，均可致氣血不調(diào)，營衛(wèi)失和，臟腑功能失常，沖任損傷而變生產(chǎn)后諸病。故產(chǎn)后亡血傷津、元氣受損、瘀血內(nèi)阻所形成的“多虛多瘀”的病機特點，是產(chǎn)后病發(fā)生的基礎(chǔ)和內(nèi)因[2]，而剖宮產(chǎn)術(shù)后，胞宮為金刀所傷，更有瘀血停聚，《婦人大全良方》認為產(chǎn)后瘀血內(nèi)阻，氣機不利，血行不暢，或氣機逆亂，可致產(chǎn)后腹痛、血暈，惡露不絕等疾，對產(chǎn)后病癥提出“大抵產(chǎn)者，以去敗惡為先”的治療總綱，提出“首當(dāng)逐瘀生新”之治則。再者，由于手術(shù)采用的是腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后應(yīng)用了麻醉鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后由于疼痛而至活動受限，麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷可使人體氣血虧虛，胃腸升清降濁的功能失調(diào)，諸多因素均明顯抑制腸蠕動功能，易致腹脹、呃逆、腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥，胃腸恢復(fù)功能延緩；與自然分娩相比，剖宮產(chǎn)由于損傷了子宮肌層，形成瘢痕，且擇期剖宮產(chǎn)宮口緊，影響了惡露的排出，故影響了子宮的縮復(fù)功能，易致宮腔積血、子宮復(fù)舊不良。剖宮產(chǎn)失血量多于經(jīng)陰分娩失血量，失血過多，腸道失于濡潤，或陰虛火旺，灼傷津液，而至產(chǎn)后大便難；氣血虧虛，化源不足，乳汁化生無源，而至缺乳；血海空虛，胞宮攣縮而致腹痛等。

產(chǎn)后病的治療，本著“勿拘于產(chǎn)后、亦勿忘于產(chǎn)后”的原則，細心體察，結(jié)合病情進行辨證論治，常用的具體治法有補虛化瘀、清熱解毒、益氣固表、調(diào)理腎肝脾等。本文參芪生化湯加味立方遵循了剖宮產(chǎn)術(shù)后的病理生理特點，生化湯使瘀血去，新血生，既生又化，雙重涵義，古人將生化湯稱為“血塊圣藥”，根據(jù)病癥，在參芪生化湯的基礎(chǔ)上添加了通絡(luò)下乳、潤腸通便等藥物，治療以祛瘀生新、養(yǎng)血益氣為主，潤腸通便、通絡(luò)下乳為輔。方中黃芪、益母草共為君藥，重用黃芪益氣生血且能攝血，意寓“有形之血，不能自生，出于無形之氣故也?！笔箽馔獢z血，氣盛血行[3]；益母草活血祛瘀止血。當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁活血化瘀，黨參、熟地益氣養(yǎng)血，共為臣藥。肉蓯蓉補益精血、潤腸通便；王不留行、穿山甲、通草通利血脈，通經(jīng)下乳；萊菔子化瘀降濁消積行氣，配合陳皮理氣，共奏行氣化滯、理氣活血之功，以上諸藥共為佐藥。炮姜溫經(jīng)止血，引血歸經(jīng)；炙甘草調(diào)和諸藥，二藥共為使藥。全方益氣養(yǎng)血與活血化瘀藥同用，祛瘀而不傷正，補虛而不留瘀，攻補兼施，共奏益氣養(yǎng)血、活血化瘀、潤腸通便、溫經(jīng)通絡(luò)之效。

通過現(xiàn)代實驗研究：黃芪有雌激素樣作用，可延長大小鼠的動情期，通過雌激素樣作用而促使子宮內(nèi)膜生長修復(fù)，大多數(shù)補氣藥如人參、黨參能縮短出凝血時間，增加血小板數(shù)量，促進組織再生、修復(fù)[4]；小劑量益母草能促進子宮收縮，祛瘀通經(jīng)，用于子宮出血及促使子宮恢復(fù)、減少惡露，且有抗血小板聚集及抗血栓形成的作用，改善微循環(huán)[5]。

臨床應(yīng)用顯示：該方在服用后可使剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦肛門排氣、排便時間提前，可早進食，少輸液；能夠促進乳汁分泌，對血清PRL值有明顯影響，使其持續(xù)于較高水平，PRL是促進泌乳的主要激素，產(chǎn)后血清中PRL濃度的增加，不論在泌乳的啟動上，還是在維持哺乳的過程中均起重要作用[6-7]；本研究結(jié)果顯示參芪生化湯加味能夠明顯促進產(chǎn)婦胃腸功能恢復(fù)，促進產(chǎn)后乳汁分泌，提高了純母乳喂養(yǎng)率，加速子宮復(fù)舊速度，縮短血性惡露持續(xù)時間，在很大程度上促進了剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的身體康復(fù)。

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