阮翊 王勇 武洋

胃癌在全球是發(fā)病率為第四位、死亡率為第二位的惡性腫瘤，其基本治療原則是以根治性手術(shù)為主要手段的綜合治療。糖尿病成為嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病之一，隨著人們生活水平的提高，其發(fā)病率也在逐年增加，其中絕大多數(shù)為2型糖尿病。治療胃癌的同時(shí)使患者的糖尿病得到改善，將是外科醫(yī)生的最佳選擇。本文回顧2004年7月至2011年6月因胃癌在平頂山中平能化醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院行全胃切除的2型糖尿病患者且術(shù)后血糖隨訪資料完善的46例患者。均行根治性全胃切除術(shù)，采用Roux-en-Y吻合。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2004年7月至2011年6月因胃癌在我院行全胃切除其中2型糖尿病患者且術(shù)后血糖隨訪資料完善的46例患者。其中入院前應(yīng)用藥物控制血糖的31例，未應(yīng)用藥物控制血糖的15例。術(shù)前胃鏡病理診斷明確，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。男19例，女27例。年齡36～75歲。糖尿病病史1～15年。體重指數(shù)(BM I)19～31 kg/m2。按照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:空腹血糖 ＞126 mg/dl(7.0 mmol/L)或隨機(jī)血糖＞200 mg/dl(11.1 mmol/L)確診2型糖尿病;患者有確切的糖尿病史并在術(shù)前仍進(jìn)行內(nèi)科治療。

1.2 手術(shù)方法 行全胃切除淋巴結(jié)清掃后，封閉十二指腸殘端。于屈氏韌帶下20 cm處切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸自結(jié)腸前與食管行端側(cè)吻合，距吻合口下約40～50 cm空腸與近端空腸行端側(cè)吻合。術(shù)后病理均為進(jìn)展期胃癌，均常規(guī)行術(shù)后化療，及定期門診復(fù)診，入院化療前后及門診復(fù)診獲得空腹血糖隨訪資料。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察入院前未應(yīng)用藥物控制血糖患者的術(shù)前和術(shù)后一周，術(shù)后一月，術(shù)后三月，術(shù)后半年，空腹血糖的變化。分析兩亞組患者術(shù)后糖尿病改善的情況。依據(jù)美國(guó)ADA糖尿病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:治愈，正常 FPG，正常 HbA1c，并且不需要藥物治療;改善，血糖下降＞1.39 mmol/L，HbA1c下降＞1%及藥物治療量減少一半;無效，F(xiàn)PG和HbA1c沒有下降，藥物治療量沒有減少。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件包用單因素方差分析比較入院前未應(yīng)用藥物控制血糖的全胃切除患者入院時(shí)，術(shù)后一周，術(shù)后一個(gè)月，術(shù)后三個(gè)月，術(shù)后半年空腹血糖變化情況。

2 結(jié)果

入院時(shí)未應(yīng)用藥物控制血糖的行Roux-en-Y吻合組的15例患者術(shù)后一周，一個(gè)月，三個(gè)月，半年的空腹血糖均比入院時(shí)明顯降低，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(P＜0.001)，見表1。15例患者術(shù)后半后糖尿病均達(dá)到改善。糖尿病治愈13例。而術(shù)前應(yīng)用藥物治療的31例患者中有29例術(shù)后半年后糖尿病均達(dá)到改善，糖尿病治愈23例，全組患者糖尿病改善為95.7%，治愈率78.3%，見表2。

表1 入院前未用藥物控制血糖患者術(shù)后血糖變化(mmol/L)

表2 Roux-en-Y吻合對(duì)糖尿病的治療情況(例)

3 討論

糖尿病患者的發(fā)病率逐年升高，胃癌合并2型糖尿病需行全胃切除的患者也逐年增加，外科醫(yī)生在治療胃癌的同時(shí)，也需要考慮2型糖尿病治療。歐美等國(guó)家在對(duì)減肥手術(shù)進(jìn)行術(shù)后隨訪、觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)不但減輕了患者的體重，還使其中合并有糖尿病的大部分患者的糖代謝紊亂得到治療［2］，其中尤以胃轉(zhuǎn)流術(shù)效果最為明顯［3］其中的機(jī)理引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛研究。目前認(rèn)為主要機(jī)理可能為［4-8］:①胃部分或全部切除后食物的攝入與吸收減少，胰島素的負(fù)荷量減輕;患者的體重減輕減少了胰島素抵抗;患者的體重減輕使肌肉內(nèi)胰島素受體表達(dá)增加和脂聯(lián)素水平升高，增加胰島素的敏感性，減輕了高血糖對(duì)胰腺B細(xì)胞的糖毒性，改善胰島B細(xì)胞功能。②手術(shù)改變了腸-胰島素軸，使胃腸激素如胰升糖素樣肽-1(GLP-1)、葡萄糖依賴性促胰島素多肽(GIP)等的分泌發(fā)生變化，從而改善糖代謝。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為后者是最主要的機(jī)理。本組46例患者僅兩例糖尿病病程超過10年的老年患者術(shù)后糖尿病情況改善不明顯，未達(dá)到改善的標(biāo)準(zhǔn)。入院前未用藥物控制血糖患者組的糖尿病的病程較短，改善率達(dá)100%，治愈率達(dá)80.6%。研究顯示:患者年齡≤65歲;患者T2 dM的病程≤15年;患者胰島儲(chǔ)備功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限值的1/2的患者術(shù)后血糖控制更好［9］。

Roux-en-Y吻合和間置空腸吻合是全胃切除術(shù)后最常見的兩種消化道重建方式，盡管Roux-en-Y吻合后食物不經(jīng)過十二指腸及空腸上端，沒有間置空腸符合人體生理，但對(duì)于合并2型糖尿病患者，可使患者術(shù)后空腹血糖顯著下降，本組患者2型糖尿病改善率達(dá)95.7%。有78.3%的患者糖尿病得到了治愈。

總之，全胃切除行Roux-en-Y吻合，對(duì)胃癌治療的同時(shí)能對(duì)2型糖尿病治療達(dá)到很好的療效，是較佳的手術(shù)方式。

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