彭燕妮

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見的急腹癥之一，病情兇險，病程進展快［1］，常常并發(fā)胰腺組織細菌感染和與感染相關的全身炎性反應綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS），病死率高達20%～30%［2］。SAP患者的死亡原因多為繼發(fā)的感染和臟器功能衰竭，正確預防和處理并發(fā)癥對提高本病的治療效果、改善患者預后具有重要意義。我院自2008年1月～2011年8月共收治SAP患者39例，出現(xiàn)并發(fā)癥21例，現(xiàn)將其護理體會總結如下。

1 臨床資料

39例為我院收治SAP患者，均符合中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組的診斷標準，急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分＞8分，且經(jīng)CT及臨床證實。其中男28例，女11例，年齡29～65歲，平均年齡43.6歲。發(fā)病誘因：膽源性胰腺炎21例，暴飲暴食后10例，酗酒后6例，不明原因2例。本組患者均有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹部壓痛等癥狀體征，化驗血、尿淀粉酶明顯升高，具有局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰竭，并排除其他急腹癥。39例患者中治愈出院33例，死亡6例，治愈率84.6%，病死率15.3%，出現(xiàn)并發(fā)癥30例次，發(fā)生率76.9%。見表1。

表1 39例SAP患者的并發(fā)癥及預后情況（例）

2 并發(fā)癥的觀察及護理

2.1 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

SAP并發(fā)ARDS的發(fā)病率非常高，有報道發(fā)病率達12%～18%，胰腺炎并發(fā)ARDS后死亡率明顯上升，達42.85%［3］。本組39例中發(fā)生ARDS8例，占20.5%；死亡2例，占25.0%。因此，在急性胰腺炎的診治過程中，及時發(fā)現(xiàn)和治療ARDS可明顯降低死亡率。ARDS起病急驟，可表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)、呼吸困難、口唇及指端發(fā)紺，患者煩躁不安和發(fā)紺進行性加重，呼吸頻率＞30次/min，低氧經(jīng)過一般氧療難以緩解。當患者合并ARDS時，應采取以下護理措施：①正確評估患者心肺功能。②保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。③氧療和機械通氣治療。通氣宜采取半臥位，以降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。④維持有效循環(huán)，防止輸液過量、過快及急性肺水腫發(fā)生。⑤加強氣道護理，預防肺部感染。⑥密切觀察呼吸、血氧飽和度、PaO2和PaCO2等指標的變化，并及時報告醫(yī)生。⑦加強營養(yǎng)支持，準確記錄出入量。注意糾正水電解質和酸堿平衡紊亂。

2.2 上消化道出血

SAP患者并發(fā)消化道出血的原因有急性胃黏膜病變、賁門撕裂綜合征、胰源性門靜脈脈高壓引起的胃底靜脈曲張破裂出血和壞死感染的胰腺累及消化道、彌散性血管內凝血（DIC）等［3］。主要表現(xiàn)有嘔血和黑便，及失血性周圍循環(huán)衰竭等。發(fā)生消化道出血后患者的預后不佳，因此，為了預防消化道出血的發(fā)生，一旦確診SAP，應常規(guī)預防性使用質子泵抑制劑。注意觀察患者胃液及大便的顏色及量，監(jiān)測其生命體征及病情變化。早期發(fā)現(xiàn)出血征象，當患者出現(xiàn)頭暈、心悸、大汗等不適時，應及時報告醫(yī)生進行診治。本組有5例患者出現(xiàn)上消化道出血，經(jīng)精心護理和積極治療，全部治愈。

2.3 急性腎功能衰竭

SAP患者出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）的發(fā)生率在14%～43%，腎功能衰竭的發(fā)生率為23%～31%，且大多伴有其他器官的損害，并發(fā)急性腎功能衰竭的死亡率高達58%～74.7%，是SAP患者的主要死亡原因之一［3-4］。SAP并發(fā)急性腎功能衰竭的主要表現(xiàn)為血尿素氮和肌酐水平升高、少尿或無尿、尿鈉升高、高尿酸血癥和出現(xiàn)等滲尿等。對此類患者應留置尿管，記錄每小時尿量及24h出入量，動態(tài)觀察尿量變化，進行尿中物質、尿比重、滲透壓的檢查。在維持有效血容量基礎上，當發(fā)現(xiàn)患者尿量明顯減少，且血肌酐明顯升高時，應考慮有腎功能衰竭的可能，須及時通知醫(yī)生，采取有效措施進行處理。本組出現(xiàn)急性腎功能衰竭4例，其中2例因合并MODS而死亡。

2.4 休克

急性胰腺炎早期和后期均可發(fā)生休克。早期出現(xiàn)休克意味著系統(tǒng)性炎癥反應嚴重，受累器官較多，病死率高，多為暴發(fā)性胰腺炎。后期出現(xiàn)的休克大部分由合并的感染引起。主要表現(xiàn)有：神志異常，脈細數(shù)＞100次/min，或不能觸及，四肢濕冷、皮膚發(fā)花、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30mL/h或無尿；收縮壓＜80mmHg，脈壓＜20mmHg，原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上。對SAP患者應嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化的征兆，控制和糾正休克。監(jiān)護項目包括意識和表情，皮膚色澤和溫度，脈搏，血壓和脈壓，呼吸，體溫及尿量；脈搏血氧飽和度和血氣分析；進行血流動力學監(jiān)測，如動脈血壓、中心靜脈壓和肺毛細血管楔壓。患者應留置導尿管，按小時計算排尿量，若尿量20～30mL/h，中心靜脈壓＜5cmH2O，提示血容量不足；尿量＜20mL/h提示血容量嚴重不足。經(jīng)補充血容量后尿量仍＜20mL/h，應進行尿量試驗（甘露醇或速尿試驗）來鑒別血容量不足抑或并發(fā)急性腎功能衰竭?；颊咭话悴扇∨P位，下肢抬高20o～30o，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸氧，避免過多搬動，并注意保暖。本組有3例出現(xiàn)休克，其中1例因合并MODS而死亡。

2.5 胰性腦病

胰性腦病是急性胰腺炎引起腦損害的并發(fā)癥，可發(fā)生于病程的各個階段。患者除出現(xiàn)SAP的癥狀體征外，還出現(xiàn)譫妄、意識模糊、昏迷、反應遲鈍、木僵狀態(tài)等精神癥狀及腦膜刺激征［5］。護理上應密切觀察患者意識變化，嚴密監(jiān)護生命體征及血糖、血氣分析、血尿淀粉酶和電解質等。加強基礎護理，給予全面充足的營養(yǎng)支持，做好MODS的護理。給予抑酸及持續(xù)胃腸減壓，減少胃內容物進入腸道，減少胰液分泌，防止嘔吐和誤吸。遵醫(yī)囑灌腸或導瀉，合理飲食，開始數(shù)日應禁食蛋白質，給予高熱量及足夠維生素飲食，限制脂肪攝入。

2.6 胰腺假性囊腫感染

為急性胰腺炎最常見的局部并發(fā)癥，見于30%～50%的SAP患者，多見于胰腺體尾部，也可見于胰腺遠隔部位，甚至胸腔、頸部和腹股溝等到部位。系胰腺組織經(jīng)胰酶自身消化壞死后液化或在胰周滲血、滲液基礎上，被肉芽及纖維組織包裹形成。臨床表現(xiàn)為中上腹持續(xù)性脹痛不適，進食后明顯。本組出現(xiàn)胰腺假性囊腫3例，經(jīng)行囊腫穿刺引流術后，均痊愈出院。

2.7 腹腔膿腫、真菌感染

胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫，膿液培養(yǎng)有細菌或真菌生長?；颊咧饕R床表現(xiàn)有高熱、腹痛、出現(xiàn)上腹腫塊和中毒癥狀。護理上須密切監(jiān)測體溫等生命體征，遵醫(yī)囑使用抗生素。本組2例并發(fā)腹腔膿腫的患者，經(jīng)行腹腔膿腫引流術后恢復良好，并發(fā)真菌感染的2例患者經(jīng)加強抗感染治療后，也痊愈出院。

2.8 胃腸道瘺

SAP并發(fā)胃腸道瘺多見于其殘余感染期，其發(fā)生率為15%～20%，以結腸瘺最為多見［6］。在治療過程中，應注意以下幾個方面：①禁食、胃腸減壓，持續(xù)2周左右；②糾正水電解質和酸堿平衡紊亂；③保持腹腔引流通暢，必要時行腹腔引流管沖洗；④加強抗感染治療，根據(jù)瘺口流出液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果調整抗生素的種類及用量，同時警惕真菌感染；⑤保持良好的營養(yǎng)狀況及正氮平衡；⑥采用生長抑素、生長激素序貫治療。本組發(fā)生結腸瘺1例，經(jīng)放置雙套管持續(xù)腹腔灌洗和負壓吸引，同時采取綜合治療措施后，痊愈出院。

3 討論

SAP除胰腺組織局部出血、壞死外，在胰腺組織的損傷過程中產(chǎn)生一系列炎性介質，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白細胞三烯等起著重要介導作用，這些炎性介質和血管活性物質如一氧化氮、血栓素等還導致胰腺血液循環(huán)障礙，又可通過血液循環(huán)和淋巴管途徑，輸送到全身，引起多臟器損害，成為急性胰腺炎的多種并發(fā)癥和致死原因［7］。SAP的病情變化非?？?，無論是手術或非手術治療均不能阻斷胰腺病變持續(xù)加重，部分患者病因雖然已經(jīng)清除，但是病情加重仍無法控制，易出現(xiàn)全身并發(fā)癥，死亡率高，且主要死亡原因為MODS。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，會加重患者的心理負擔，并使住院時間延長。因此，對本病患者除做好常規(guī)護理和并發(fā)癥的預防和治療護理外，還需重視對患者的基礎護理、心理護理和健康指導。SAP患者的預后取決于病變程度及有無并發(fā)癥，對并發(fā)癥早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，以及嚴密觀察和精心護理，對提高治療效果、降低病死率具有重要意義。

［1］劉健，魏耕富，鄭康，等.49例重癥急性胰腺炎的綜合治療體會［J］.當代醫(yī)學，2010，16（27）：42-43.

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［3］李兆申.胰腺炎［M］.北京：科學出版社，2010：85-108.

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［6］龍躍平，王春友.重癥急性胰腺炎術后胃腸道瘺的治療［J］.中國普通外科雜志，2003，12（2）：94-96.

［7］陸再英，鐘南山.內科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：469-478.