石麗瓊 宋任航 田華 周建惠

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）是宮頸浸潤癌演變發(fā)展過程中的癌前期病變階段，早期做出診斷和治療是防治宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。陰道鏡檢查可以將宮頸外觀及鱗柱交界處以及移行帶中的細(xì)微變化進(jìn)行放大，從而更有效地判斷宮頸是否患有CIN，從而提高其診斷的準(zhǔn)確率。我們通過對我院門診242例經(jīng)電子陰道鏡檢查及病理確診的CIN患者的電子陰道鏡圖像資料進(jìn)行臨床分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月～2011年7月在昆明市中醫(yī)醫(yī)院婦科門診接受電子陰道鏡檢查的1441例患者中1324例行宮頸活檢，其中242例患者經(jīng)病理診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變?；颊吣挲g23～78歲，平均為35.4歲，妊娠次數(shù)為0～6次，平均為2.3次，產(chǎn)次為0～5次，平均為1.7次。

1.2 陰道鏡檢查適應(yīng)證

①有3年或3年以上性生活史的婦女；②有接觸性出血、不規(guī)則陰道出血、性交陰道出血史；③持續(xù)陰道分泌物異常、血性白帶、長期白帶增多患者；④宮頸細(xì)胞學(xué)檢查在巴氏II級以上者；⑤高危人群普查：如人乳頭瘤病毒（HPV）感染者、絕經(jīng)期婦女、有宮頸癌家族史；⑥肉眼觀察出現(xiàn)可疑病變，如贅生物、宮頸糜爛、白斑、潰瘍；⑦慢性宮頸炎久治不愈，長期治療無效者；⑧自愿要求行陰道鏡檢查者。

1.3 電子陰道鏡檢查方法

電子陰道鏡檢查由有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生負(fù)責(zé)，采用日本SLC-2000B電子陰道鏡數(shù)字成像系統(tǒng)，病例資料及圖像保存在工作站中。檢查前48h應(yīng)避免陰道操作，包括沖洗、檢查、上藥、性交等。24h內(nèi)不做婦科雙合診，急性、亞急性宮頸炎及急性陰道炎做適當(dāng)治療，檢查時窺器不涂潤滑劑和消毒劑。患者排空膀胱，取膀胱截石位，充分暴露宮頸。觀察時調(diào)節(jié)好焦距及放大倍數(shù)，觀察順序為由外向內(nèi)，先觀察外陰、陰道，再到宮頸，窺陰器充分暴露宮頸。先用無菌棉球拭凈宮頸分泌物，初步觀察宮頸形態(tài)、顏色、有無裂傷、糜爛、出血、有無白斑、贅生物、息肉及分泌物性質(zhì)等。隨后用5%醋酸溶液輕涂宮頸表面，進(jìn)行醋酸實驗，在電子陰道鏡下觀察宮頸上皮的色澤，出現(xiàn)醋酸白色上皮、白斑、點狀血管、鑲嵌或各種異型血管等為異常區(qū)，有異常改變時攝像。最后在宮頸涂5%復(fù)方碘溶液，行碘溶液試驗，進(jìn)一步觀察病變的境界及表面形態(tài)。柱狀上皮、未成熟化生上皮、角化上皮、非典型增生上皮碘不著色為碘試驗陰性區(qū)。選擇陰道鏡下可疑病變部位做一點或多點活檢，若鏡下未發(fā)現(xiàn)可疑病變部位，則常規(guī)在轉(zhuǎn)移帶3、6、9、12點做活檢。分別以10%甲醛溶液固定送病理科進(jìn)行組織學(xué)檢查及登記，并追蹤病理學(xué)診斷結(jié)果。

1.4 陰道鏡圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)

陰道鏡圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)按1990年第7次世界宮頸癌病理及陰道鏡會議制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]。正常陰道鏡圖像：原始鱗狀上皮、柱狀上皮、正常轉(zhuǎn)化區(qū)。不正常陰道鏡圖像：醋酸白色上皮、白斑、點狀血管、鑲嵌、異形血管、異常腺開口、腦回狀、豬油狀改變、碘陰性區(qū)[2]。對圖像不分主要、次要變化，圖像可單個或多個同時存在，同一患者宮頸可有多種異常圖像，如同時有白斑、鑲嵌、異形血管等，統(tǒng)計時則分別計算。

1.5 確診標(biāo)準(zhǔn)

以宮頸活組織病理檢查為確診標(biāo)準(zhǔn)。CIN分級：CINⅠ級相當(dāng)于輕度不典型增生；CINⅡ級相當(dāng)于中度不典型增生；CINⅢ級相當(dāng)于重度不典型增生和原位癌。

2 結(jié)果

接受陰道鏡檢查的患者1441例，共檢出242例CIN患者，檢出率為16.79%。其中CINⅠ161例，占66.53%、CINⅡ54例，占22.31%、CINⅢ27例，占11.16%。其中醋酸白色上皮出現(xiàn)率47.11%、碘陰性區(qū)48.35%、異常腺開口38.02%、鑲嵌13.22%、點狀血管11.98%、異形血管5.79%、白斑1.24%。陰道鏡圖像與CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ的病理學(xué)檢查結(jié)果關(guān)系，見表1。

表1 陰道鏡診斷與病理診斷結(jié)果（例數(shù)）

3 討論

宮頸癌是我國女性生殖系統(tǒng)最常見惡性腫瘤之一，CIN是宮頸癌的癌前病變階段，并有CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ的漸進(jìn)性，甚至自然消退或可逆，這其中病變處于動態(tài)變化中，即消退（逆轉(zhuǎn)）、持續(xù)（穩(wěn)定）和發(fā)展（惡化），其發(fā)展為宮頸癌是一個相對緩慢的過程，要經(jīng)歷幾年或10余年[3]。這給我們提供了一個可以早期預(yù)防、早期治療的時間空間。因此對CIN 早期診斷是預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

電子陰道鏡是一種內(nèi)窺鏡，為電子計算機與光學(xué)陰道鏡相結(jié)合的一項應(yīng)用性新技術(shù)，在強光源下可直接觀察宮頸和下生殖道上皮的病變。它可以將組織放大10～40倍，觀察宮頸形態(tài)以及宮頸表面上皮、血管的變化，判斷宮頸病變的程度和性質(zhì)，找到可疑的病變部位，并取活檢，陰道鏡輔助下的活檢是診斷子宮頸癌前病變和臨床早期宮頸浸潤癌的標(biāo)準(zhǔn)方法[4]。

正常宮頸陰道鏡下表現(xiàn)：生育年齡婦女，原始鱗狀上皮宮頸陰道段表面黏膜光滑，厚而均勻，彈性好，呈粉紅色，涂碘后著色呈深棕色[5]；絕經(jīng)后婦女宮頸黏膜變薄，顯露出毛細(xì)血管，顏色稍顯蒼白，宮頸柱狀上皮表面不規(guī)則，涂醋酸后陰道鏡下變得蒼白而不透明，形成一串串葡萄樣，又稱葡萄串樣改變[6]。

CIN的陰道鏡圖像表現(xiàn)多種多樣。本組資料顯示，醋酸白色上皮出現(xiàn)率47.11%、碘陰性區(qū)48.35%、異常腺開口38.02%、鑲嵌13.22%、點狀血管11.98%、異形血管5.79%、白斑1.24%。其中以不同程度的醋酸白色上皮和碘陰性區(qū)出現(xiàn)率最高，而且同一種病變常存在不同的異常圖像同時出現(xiàn)，如醋酸白色上皮合并鑲嵌、醋酸白色上皮合并點狀血管、醋酸白色上皮合并鑲嵌、點狀血管等。有文獻(xiàn)報道[7]，血管異常、白色上皮及碘陰性同時存在應(yīng)高度懷疑CIN?？傊@些異常圖像交叉與重疊越多，宮頸病變越重[8]，在異常圖像交叉與重疊嚴(yán)重區(qū)域多點活檢，可以及早發(fā)現(xiàn)CIN II、CIN III。此外，正確分析陰道鏡圖像，是提高陰道鏡檢查陽性率的重要環(huán)節(jié)。由于電子陰道鏡是一種直觀的視覺技術(shù)，操作者在判斷結(jié)果時帶有很大的主觀性[9]，因此要求操作者必需經(jīng)過專門的培訓(xùn)，具備較豐富的臨床經(jīng)驗以及相關(guān)細(xì)胞病理及組織學(xué)知識，才能提高診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，陰道鏡檢查具有無創(chuàng)傷性，操作簡便、可重復(fù)性、可動態(tài)反映病變性質(zhì)、病人無痛苦等優(yōu)點，對CIN的診斷準(zhǔn)確性較高，在早期診斷、治療CIN，阻止病情向?qū)m頸癌發(fā)展中具有重要價值。

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