李建中

脛骨遠(yuǎn)端骨折在臨床骨科較為常見，由于其特殊的解剖學(xué)因素，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定對骨折端血供破壞較大，切口感染的發(fā)生率較高，術(shù)后骨折部位愈合緩慢甚至難以愈合，同時由于骨折遠(yuǎn)端長度限制，髓內(nèi)不易獲得穩(wěn)定的固定［1］。本文將介紹鎖定鋼板經(jīng)皮治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的方法，并將之與傳統(tǒng)術(shù)式比較，探討臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

觀察組64例患者中，男性41例，女性23例，年齡14～68歲，平均年齡42.4歲，開放性骨折39例，閉合性25例。骨折按AO分型可分為：A型32例，B型23例，C型9例，合并腓骨骨折26例；觀察組男性36例，女性28例，年齡18～73歲，平均年齡47.2歲，開放性骨折43例，閉合性21例。骨折AO分型：A型40例，B型17例，C型7例，合并腓骨骨折33例。

1.2 治療方法

對照組：連續(xù)硬膜外麻醉后，消毒切口周圍皮膚，患者取仰臥位，以脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)弧形切口，切口長度10cm，切開脛前組織和骨膜，以暴露骨折部位，對骨折進(jìn)行解剖復(fù)位和內(nèi)固定。沖洗并放置引流管，二次消毒后，逐層縫合切口。

觀察組：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，根據(jù)骨折AO分型，A型骨折不需打開關(guān)節(jié)囊，B、C型需切開關(guān)節(jié)，復(fù)位關(guān)節(jié)面。合并腓骨骨折不嚴(yán)重者先經(jīng)小腿外側(cè)切口，將腓骨骨折進(jìn)行復(fù)位并用1/3管型鋼板內(nèi)固定，如果腓骨骨折嚴(yán)重，則先固定脛骨遠(yuǎn)端骨折，然后再固定腓骨骨折。通過間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位脛骨骨折，骨折對位、對線良好后，內(nèi)踝處作3cm切口，切開深筋膜，骨膜剝離子建立皮下隧道，插入鋼板，克氏針臨時固定，骨折端及鋼板位置固定良好后，選同一規(guī)格鋼板皮膚外套入，作點狀切口，遠(yuǎn)近端各用4枚鎖定螺釘固定［2］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者于術(shù)后6周后，復(fù)查X線片，根據(jù)骨折部位愈合情況以及切口愈合情況，按照J(rèn)ohner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)［3］對術(shù)后療效進(jìn)行評定。隨訪6～18個月發(fā)現(xiàn)，觀察組所有患者骨折均愈合，平均愈合時間為4.3個月，無術(shù)后并發(fā)癥，臨床療效優(yōu)48例，良13例，中3例，優(yōu)良率為95.3%。對照組6例患者骨折愈合情況不理想，平均愈合時間為6.5個月，臨床療效優(yōu)24例，良9例，中19例，差12例，優(yōu)良率為51.6%，2例患者術(shù)后切口周圍皮膚壞死，骨髓炎1例。兩組患者療效優(yōu)良率和平均愈合時間之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組間臨床療效比較［n(%)］

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折多由暴力損傷所致，正常骨質(zhì)被破壞，血供受阻，周圍軟組織易發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷，加之遠(yuǎn)端軟組織覆蓋少且較薄弱，本身血供就差，容易造成骨折延遲愈合或不愈合［4］，因此保護(hù)骨折部及周圍軟組織血運尤為重要。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，為了獲得解剖復(fù)位和堅強(qiáng)內(nèi)固定，往往需要廣泛切開軟組織及剝離骨膜有時甚至需要游離碎骨塊，進(jìn)一步造成軟組織損傷加重骨折端血流減少碎骨塊缺血，導(dǎo)致皮膚壞死和感染，骨折延遲愈合甚至不愈合，以致內(nèi)固定失敗。

我們采用鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折（mipo技術(shù)），通過小切口建立皮下隧道，用間接復(fù)位技術(shù)使骨折復(fù)位并作鎖定鋼板橋接內(nèi)固定。不需剝離軟組織和骨膜，不需暴露和追求骨折端的解剖復(fù)位，保護(hù)了骨膜及周圍軟組織血運，有利于創(chuàng)面及骨愈合。鎖定鋼板起內(nèi)固定支架作用，其設(shè)計符合脛骨遠(yuǎn)端解剖，螺絲頭的螺紋和鋼板的螺絲孔相應(yīng)的螺紋鎖定，鋼板放置于骨膜表面，主要起橋接作用，不破壞骨膜，可促進(jìn)骨折愈合。筆者主張使用長鋼板低密度螺釘固定，尤其是嚴(yán)重粉碎性骨折，長鋼板可延長固定的力臂而增加骨折的穩(wěn)定性，同時避免骨折端的應(yīng)力集中。減少螺釘?shù)臄?shù)量可以減輕骨骼創(chuàng)傷，增加螺釘之間鋼板的跨度，從而很好抵消外來瞬間應(yīng)力對螺釘?shù)陌纬鲎饔?。對于每一個主要的骨折塊使用3～4枚螺釘即可。在復(fù)位良好的情況下，可在遠(yuǎn)離骨折端的部位固定，減少骨折端的應(yīng)力集中，使骨折固定更為牢固［5］。

本次研究結(jié)果表明采用鎖定鋼板經(jīng)皮治療脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位治療，這一研究結(jié)果也與文獻(xiàn)［6］報道一致。此治療方法在手術(shù)切口小，不需要剝離骨膜，最大限度地保護(hù)了骨折端的血運，同時患者在術(shù)后配合科學(xué)的康復(fù)鍛煉有利于加快功能恢復(fù)。綜上所述，鎖定鋼板經(jīng)皮治療術(shù)應(yīng)在臨床進(jìn)一步推廣使用。

［1］簡小飛,曾憲林.經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折［J］.華中醫(yī)學(xué)雜志,2009,33（4）:185-187.

［2］程國林,湯立,李繼春.經(jīng)皮解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折［J］.臨床骨科雜志,2008,11（1）:69-70.

［3］陳春林.MIPPO與切開復(fù)位內(nèi)固定在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折中的療效比較［J］.中國醫(yī)藥指南,2010,8（8）:14-16.

［4］劉世瓏,劉鵬,李瓦里,等.經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2009,8（7）:78-79.

［5］唐建軍,廖紹彬,馬洋.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥綜合治療脛骨遠(yuǎn)端骨折［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(10):149-150.

［6］余作沖,張康樂,尹望平,等.經(jīng)皮微創(chuàng)解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床研究［J］.中國臨床醫(yī)學(xué),2010,17（1）:94-95.