鄒存麗

抗生素在臨床用藥中使用頻率較高，其在細(xì)菌性疾病的治療應(yīng)用中明顯減少了感染的并發(fā)癥和病死率，但抗生素的濫用現(xiàn)象也很普遍，濫用不僅能導(dǎo)致藥物毒副作用，耐藥菌的增加，產(chǎn)生大范圍選擇性壓力，而且也降低了藥物的療效，造成藥品浪費(fèi)。如何合理使用抗生素，有效控制濫用抗生素的勢頭，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界特別關(guān)注的問題。

1 耐藥性及耐藥細(xì)菌產(chǎn)生機(jī)制

1.1 耐藥性又稱抗藥性，是病原體對藥物反應(yīng)降低的一種狀態(tài)，一般是指病原體與藥物多次接觸后，對藥物的敏感性下降甚至消失，致使藥物對該病原體的殺菌效力降低或無效。

耐藥性根據(jù)其發(fā)生原因分為:天然耐藥性、獲得耐藥性［1］。①天然耐藥性又稱原發(fā)性耐藥性，遺傳性耐藥性，它決定抗菌譜。細(xì)菌對某些抗菌藥物的天然耐藥性，是它的天然屬性，如全部腸桿菌科細(xì)菌對大環(huán)內(nèi)酯類;肺炎鏈球菌對甲氧嘧啶和氨基糖苷類。天然耐藥性是某種細(xì)菌固有的特點(diǎn)，其原因可能是此類細(xì)菌具有天然屏障，藥物無法進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)。②獲得性耐藥性:是指細(xì)菌在抗菌藥物的治療過程當(dāng)中發(fā)生的適應(yīng)性的改變，它對抗菌藥物的敏感性在逐漸的降低甚至是消失。

1.2 耐藥菌產(chǎn)生機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，主要為:①細(xì)菌在抗生素壓力之下產(chǎn)生鈍化酶可水解破壞抗生素。②改變抗生素的作用部位。③改變細(xì)菌胞壁成分、結(jié)構(gòu)和滲透壓，以減少抗生素進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)。這幾種機(jī)制可通過基因突變、基因轉(zhuǎn)移、基因轉(zhuǎn)化或接合將耐藥基因傳遞給同種甚至異種細(xì)菌［2］。

2 抗生素的濫用

研究表明，抗生素的濫用有助于細(xì)菌對抗生素形成耐藥［3］?？股氐臑E用包括以下幾點(diǎn)。

2.1 經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥或中度敏感 如果抗生素對細(xì)菌不敏感或中度敏感，就不能達(dá)到控制感染的目的，還容易使病原菌暴露在抗生素中，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。

2.2 對于未確診為細(xì)菌感染者使用抗生素 許多感染患者可能為病毒感染或真菌感染，在未查明感染原因之前，使用抗生素會破壞人體內(nèi)寄生的正常菌群，同時會使一些條件致病菌成為致病菌并產(chǎn)生耐藥。

2.3 抗生素給藥劑量不足，治療間隔時間太長，療程偏短。

2.4 濫用抗生素及不當(dāng)?shù)乃幬锫?lián)用 廣譜抗生素對革蘭陽性和陰性菌都有作用。在未查明致病菌的情況下對控制感染有一定作用。然而廣譜抗生素沒有選擇性，一旦細(xì)菌對廣譜抗生素耐藥，容易造成交叉耐藥，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

3 合理使用抗生素的注意要點(diǎn)

3.1 正確的診斷是合理選擇抗菌藥物的基礎(chǔ) 診斷對每個感染患者，都要首先分清是否為細(xì)菌感染，至少要有80%以上的把握認(rèn)為是細(xì)菌感染，才是抗細(xì)菌藥物的適應(yīng)證。能否作出正確診斷，取決于醫(yī)生對細(xì)菌感染的臨床診斷水平和檢驗(yàn)科的實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)，醫(yī)生當(dāng)然應(yīng)有基本的臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)和診治感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)，才能從感染性疾病本身的規(guī)律作出初步臨床診斷，再從檢驗(yàn)報(bào)告中得到證實(shí)，作出正確的診斷。

3.2 分析致病原與抗菌藥物的相互關(guān)系 首先要對致病菌的固有耐藥性和獲得性耐藥性有一定的認(rèn)識，才能對敏感試驗(yàn)結(jié)果作出正確的判斷，根據(jù)藥敏結(jié)果選出幾種抗菌藥物，對抗菌作用特點(diǎn)作出比較。

3.3 分析致病原與機(jī)體的相互關(guān)系 從感染部位，患者癥狀體征，化驗(yàn)結(jié)果及患者一般狀況，分析感染嚴(yán)重程度和機(jī)體免疫功能與抵御能力。

3.4 分析抗菌藥物與機(jī)體的相互關(guān)系 同樣體外試驗(yàn)敏感的藥物，其臨床藥理特點(diǎn)并不完全相同，如吸收的快慢，體內(nèi)分布情況，在體內(nèi)是否被代謝，機(jī)體對藥物的消除方式等等。由于這些特點(diǎn)不同，藥物進(jìn)入體內(nèi)后發(fā)生的治療效應(yīng)就具有很大差別。因而對已初步選出的有效藥物，應(yīng)進(jìn)行臨床藥理特點(diǎn)比較。

3.5 制定合理治療方案 根據(jù)患者當(dāng)時感染的病原菌，感染程度，機(jī)體調(diào)節(jié)，藥源供應(yīng)條件等先按上述幾方面考慮選出治療藥物，并根據(jù)藥物性能和治療需要，確定劑量，療程和給藥方法，制定初始方案，開始治療。但由于致病菌的診斷受許多因素影響，可能檢出的細(xì)菌并非真的致病菌，應(yīng)根據(jù)感染部位的好發(fā)致病菌進(jìn)行分析。致病菌在接觸抗菌藥物后可能產(chǎn)生誘導(dǎo)耐藥或在療程末結(jié)束前已發(fā)展成快速耐藥或二重感染。

4 防治

4.1 必須提高醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室對感染病患者特別是疑難病例的病原菌診斷水平進(jìn)行可靠的藥敏試驗(yàn)，為臨床選用正確的抗菌藥物提供可靠的依據(jù)至關(guān)重要。

4.2 使用抗生素類藥物必須做到 ①應(yīng)有病原學(xué)和藥敏試驗(yàn)證據(jù)。②了解本地區(qū)和本院對耐藥菌監(jiān)測資料。③抗生素藥物在特定感染和特定人群中的有效性和安全性。④掌握抗生素類藥物的抗菌譜、藥代動力學(xué)、配伍、藥物之間與食物之間相互影響。⑤首選窄譜和廉價抗生素。⑥掌握有關(guān)病原菌知識。⑦避免長期大量口服廣譜抗生素，以免引起微生態(tài)失衡。⑧加強(qiáng)綜合治療，注意處理局部感染病灶。⑨縮短術(shù)后預(yù)防性用抗生素時間(一般為48 h)。⑩必要時與藥師和檢驗(yàn)師共同制定抗感染方案。

4.3 抗生素循環(huán)給藥，減少細(xì)菌耐藥是基于改變抗生素可以減少細(xì)菌的選擇壓力，而減少對抗生素的耐藥。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)頭孢他啶/環(huán)丙沙星輪換用于控制革蘭陰性菌時，呼吸器相關(guān)的肺炎發(fā)病率顯著下降，同時耐藥革蘭陰性菌的發(fā)生率也減少。隨后不同的研究表明，抗生素循環(huán)用藥可以減少醫(yī)院的死亡率，同時細(xì)菌對循環(huán)的抗生素的耐藥性增大，說明抗生素循環(huán)給藥的選擇用藥也要慎重。

4.4 加強(qiáng)國家藥政部門對抗菌藥物使用的管理，根據(jù)細(xì)菌耐藥性的特點(diǎn)和機(jī)制，制定新藥研制的計(jì)劃。

［1］錢之玉.藥學(xué)專業(yè)知識.第2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:33.

［2］Walling DB.keeping antibiotics effective.Public health and public interest action，2002.

［3］崔立杰.抗生素濫用的危害與合理應(yīng)用.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(7):68.