侯芳

1 病例資料

患兒男，4歲。主因:“間斷腹痛近13 d”于2010.10.5入院。入院前13 d，患兒無(wú)誘因出現(xiàn)腹痛，表現(xiàn)臍周痛，陣發(fā)性發(fā)作，可以忍受，不伴有嘔吐、腹瀉、發(fā)熱，診所考慮腸系膜淋巴結(jié)炎，給于靜脈點(diǎn)滴頭孢曲松鈉2.0/次，炎琥寧0.2/次，連用三天，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，腹痛加重，疼痛難忍，發(fā)作時(shí)滿頭大汗，作腹部B超提示闌尾頭部略增粗，腹腔少量積液液，腸系膜淋巴結(jié)1.4×0.9 cm，遂繼續(xù)治療腸系膜淋巴結(jié)炎，并改為靜點(diǎn)頭孢派同舒巴坦、炎琥寧4 d，病情仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，進(jìn)食量明顯減少，大便少，成形、條狀不伴有排便困難。入院前一周，復(fù)查腹部彩超診斷:慢性膽囊炎，膽結(jié)石(多發(fā))，腸系膜淋巴結(jié)腫大同前?？紤]膽囊炎，膽結(jié)石。遂繼前治療并口服消炎利膽片對(duì)癥，腹痛略減輕，但時(shí)有發(fā)作，入院前3 d，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞達(dá)17.0×109/L，中性占70%。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)我院。入院查體:體溫36.8℃，心率110次/min，呼吸28次/min，精神弱，神志清，未見(jiàn)皮膚出血點(diǎn)，卡疤陽(yáng)性，淺表淋巴結(jié)不大，咽部充血不著，雙肺未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，腹平坦，未見(jiàn)腸型及胃蠕動(dòng)波，觸軟，未及包塊，臍周及劍突下有壓痛，莫非氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)肌緊張，反跳痛，腸鳴音正常。血常規(guī)白細(xì)胞13.50×109/L，中性70.10%，血小板273×109/L，腹部彩超:腸系膜淋巴結(jié)腫大1.3 cm×1.0 cm，乙肝五項(xiàng):陰性，便常規(guī)、潛血均未見(jiàn)異常，尿常規(guī)未見(jiàn)異常，肝腎功能及心肌酶均正常，血C反應(yīng)蛋白增高29 mg/L，免疫球蛋白IgG24.86 g/L，尿淀粉酶 221.08 U/L，血淀粉酶44 U/L，EBV，CMV抗體陰性，肺炎支原體抗體IGM弱陽(yáng)性。微量元素鈣1.04 μmol/L，低于正常，鋅鎂鐵銅正常。臨床診斷:腸系膜淋巴結(jié)炎，一過(guò)性膽囊炎、膽結(jié)石(抗生素相關(guān))，支原體感染。住院期間聯(lián)合靜點(diǎn)甲硝唑，阿莫西林舒巴坦抗炎，甲氫米瓜保護(hù)胃腸道黏膜?？诜R霉素。治療24 h，腹痛改善，72 h腹痛消失，鞏固治療4 d，臨床癥狀消失，復(fù)查血常規(guī)，血C反應(yīng)蛋白均正常，臨床治愈出院。

2 討論

頭孢曲松是兒科常用的抗生素，常見(jiàn)的不良反應(yīng)是皮疹、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、腹痛等。近幾年，關(guān)于頭孢曲松引起成人膽囊結(jié)石的報(bào)道逐漸增多，但是兒科的報(bào)告不多?？紤]與一過(guò)性改變，未造成嚴(yán)重影響，未引起重視有關(guān)。本例患者病程中未出現(xiàn)典型膽結(jié)石，膽囊炎臨床表現(xiàn)及定位體征，由于有明確的應(yīng)用頭孢曲松病史(劑量在治療范圍之內(nèi))療程3 d，膽囊B超發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)石，加之有腸系膜淋巴結(jié)炎，導(dǎo)致腹痛加重而發(fā)現(xiàn)。該患者1周后自行消退，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。但何時(shí)出現(xiàn)結(jié)石以及何時(shí)消退，尚缺乏足夠的病例資料。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，頭孢曲松在體內(nèi)以陰離子狀態(tài)存在，與陽(yáng)離子鈣有較高的親和力，從而形成不溶于性頭孢曲松鈉鈣鹽沉淀，并很快在膽管或膽囊及腎集合管系統(tǒng)形成結(jié)石或泥沙［1］。本例患兒微量元素鈣低，增加腹痛的敏感性，導(dǎo)致腹痛遷延，癥狀突出。是否與鈣消耗有關(guān)，尚需要進(jìn)一步研究。本例報(bào)道另附B超圖，希望提供臨床資料，避免過(guò)度治療或誤診為外科疾病給予手術(shù)治療，增加患者的痛苦和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜合分析近幾年文獻(xiàn)，1988年，Schaad等首次報(bào)告注射頭孢曲松鈉誘發(fā)可逆性膽結(jié)石，2004年，Bor等的前瞻性研究顯示，給于1個(gè)月至17歲的38例患兒頭孢曲松鈉治療10 d后，超聲檢查顯示，11例(28.9%)發(fā)生膽石病，3例(3.9%)發(fā)生膽囊泥沙。同年，Acun的研究發(fā)現(xiàn)35例患兒，靜點(diǎn)頭孢曲松鈉100 mg/(kg·d)，滴速為20～30滴/min，療程5～14 d。在第4～9 d，超聲檢查顯示5例膽囊，3例膽囊結(jié)石，1例膽囊泥沙，還有1例并發(fā)膽囊結(jié)石與膀胱泥沙。2006年Biner等研究了156例患兒，觀察用藥不同天數(shù)，劑量為50 mg/kg、75 mg/kg和100 mg/kg頭孢曲松鈉治療。超聲檢查發(fā)現(xiàn)16例(10%)有膽結(jié)石，11例(7%)有膽囊泥沙，同年，Kim等報(bào)告了因使用頭孢曲松鈉而引發(fā)膽結(jié)石、同時(shí)誘發(fā)急性壞死性膽囊炎的少見(jiàn)病例。莊婉莉等［3］的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用頭孢曲松鈉后2例原發(fā)病為肺炎者，膽結(jié)石發(fā)生率為10.5%，20例原發(fā)病為膽囊炎者，發(fā)生率達(dá)71.4%。膽石均發(fā)生于應(yīng)用后1～7 d。顧偉金等總結(jié)13例應(yīng)用頭孢曲松鈉后膽囊B超異常的患兒，結(jié)果膽囊沉積物3例，膽囊泥沙樣結(jié)石4例，膽囊內(nèi)軟結(jié)石6例?？偨Y(jié)這些資料表明，應(yīng)用頭孢曲松后出現(xiàn)膽囊超聲異常的時(shí)間一般在2～10 d，多數(shù)在停藥后1～2周自行消失，以膽囊內(nèi)沉積物消失最快。而形成結(jié)石及膽囊炎與應(yīng)用劑量，療程沒(méi)有直接關(guān)系，但與原發(fā)病有關(guān)。筆者認(rèn)為膽囊炎和低鈣血癥者避免應(yīng)用頭孢曲松。

總之，加強(qiáng)臨床醫(yī)師和B超醫(yī)師的認(rèn)識(shí)，避免醫(yī)療糾紛，防止過(guò)度治療有重要意義。

附圖:

住院時(shí)膽囊B超

治療后

［1］王姝筠.頭孢曲松鈉相關(guān)性膽囊假性結(jié)石病的臨床觀察.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010，(1):67-68.

［2］Schaad UB，Wedgwood-Krucko J，Tschaeppeler H.Reversible Ceftriaxone-associated biliary pseudolithiasis in children.Lancet，1988，17:1411-1413.

［3］莊婉莉，林廣裕，陳派鎮(zhèn)，等.兒童頭孢曲松鈉相關(guān)性假性膽囊結(jié)石的初步臨床觀察.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007(11):71-74.

［4］顧偉金，陸益，俞麗潔，等.頭孢曲松鈉相關(guān)假性膽囊結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸.濮曉霞中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志。2010(12):889-891.