李桂梅 陳偉年 余肖蘭 趙玉英 鐘秀瓊 梁紅媚 陳思桃

結(jié)核病是世界免疫規(guī)劃重點(diǎn)控制的疾病之一。自實(shí)施卡介苗免疫接種后，結(jié)核病的發(fā)病率大幅度下降。但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，流動(dòng)人口的增加，近年來結(jié)核病又有死灰復(fù)燃的跡象。因此，新生兒卡介苗接種的成功與否直接影響到預(yù)防效果。傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)方法即在卡介苗接種12后作結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)復(fù)查，但由于開展結(jié)素試驗(yàn)此項(xiàng)目需要必要的設(shè)備、技術(shù)、藥物等，在我市唯獨(dú)本所才能開展此項(xiàng)工作，其他衛(wèi)生醫(yī)療單位均未開展，而農(nóng)村根本無法開展。為了使該項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作廣泛推廣應(yīng)用，本人對(duì)市屬各醫(yī)院出生的2600名新生兒卡介苗接種12周后卡痕大小與結(jié)核菌素試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)硬結(jié)情況進(jìn)行了觀察對(duì)比，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所用結(jié)核菌素制劑為成都生物制品研究所生產(chǎn)的50IU/ml的卡介苗純蛋白衍生物(PPD)。保存于4℃～8℃普通冰箱內(nèi)，在有效期內(nèi)使用。

1.2 對(duì)象 隨機(jī)選擇2009～2012年間在市屬各醫(yī)院出生并已接種卡介苗的3～6月嬰兒2600名。

1.3 方法 在每位受檢兒童的前臂掌側(cè)下1/3處，常規(guī)消毒后，皮內(nèi)注射PPD0.1 ml(5IU)72 h后觀察局部反應(yīng)。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 72 h后，用尺測(cè)量硬結(jié)縱橫徑平均值，硬結(jié)縱橫徑平均值=(縱徑+橫徑)÷2判斷標(biāo)準(zhǔn):硬結(jié)縱橫徑平均值＜5 mm為陰性，≥5 mm為陽性［1］。同時(shí)查驗(yàn)每位受查兒童卡介苗接種部位有無卡痕，有卡痕者用相同方法測(cè)量縱橫徑平均值。

2 結(jié)果

如下表:不同性別新生兒結(jié)核菌素試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)率無明顯性差異，故不作比較。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道［2］。

表1 2600名新生兒卡痕直徑與結(jié)核菌素試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)的關(guān)系

由表可見，本次觀察結(jié)果2600名新生兒接種卡介苗后，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)人數(shù)2362人，陽轉(zhuǎn)率達(dá)90.8%;卡痕平均直徑為0～1 mm的68人，其中陽轉(zhuǎn)8人，陽轉(zhuǎn)率為11.7%;卡痕平均直徑為1～2 mm的184人，其中陽轉(zhuǎn)108人，陽轉(zhuǎn)率為58.7%;卡痕平均直徑為2～3 mm的395人，其中陽轉(zhuǎn)313人，陽轉(zhuǎn)率為79.2%，卡痕平均直徑≥3 mm的1953人，其中陽轉(zhuǎn)1933人，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)率達(dá)98.1%。上述結(jié)果表明:接種質(zhì)量與免疫效果有非常密切的聯(lián)系，卡痕的大小直接影響免疫效果、決定結(jié)核病的保護(hù)力，卡痕率與結(jié)核菌素試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)率成正比。進(jìn)一步提高新生兒的卡痕率，是提高卡介苗免疫水平的關(guān)鍵。

3 討論

卡介苗是經(jīng)減毒后的活菌苗，要求活菌數(shù)達(dá)到100萬條/毫克以上，這樣才能保證接種成功?？ń槊缃臃N是用人工方法使未受感染的人體產(chǎn)生一次輕微的沒有危險(xiǎn)的原發(fā)感染，從而產(chǎn)生特異性免疫力，這種獲得的免疫力可以限制再次感染時(shí)結(jié)核菌在體內(nèi)播散，減少結(jié)核病發(fā)病，預(yù)防各種結(jié)核病的發(fā)生。而結(jié)核菌素〔PPD〕試驗(yàn)是一種IV型或遲發(fā)型超敏反應(yīng)DTH，是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答的一種類型。注射結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)后如受試者有結(jié)核感染史或接種卡介苗成功，則會(huì)發(fā)生中性粒細(xì)胞聚集在注射部位的毛細(xì)血管周圍，隨之中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)迅速消退，約12 h后，注射部位小靜脈周圍代之以T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，這些小靜脈的內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞器生物合成增加，血漿大分子外漏，纖維蛋白原從血管進(jìn)入周圍組織后變成纖維蛋白，注射部位血管外組織間隙內(nèi)纖維蛋白的沉積和T細(xì)胞及單核細(xì)胞的聚集，引起組織紅腫硬結(jié)。因此，常規(guī)的檢測(cè)方法即在卡介苗接種十二周后作結(jié)核菌素陽轉(zhuǎn)復(fù)查。

3.1 本次研究觀察結(jié)果表明，卡痕的大小與結(jié)核菌素試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)率成正比。且卡痕卡徑≥3 mm陽轉(zhuǎn)率達(dá)98.1%，因此，在進(jìn)行卡介苗監(jiān)測(cè)工作中，可用測(cè)量卡徑的大小方法替代結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡痕卡徑≥3 mm，視為接種成功，可免于行結(jié)核菌素試驗(yàn)。

3.2 此法既簡(jiǎn)單、方便，又經(jīng)濟(jì)，便于在各社區(qū)及廣大農(nóng)村推廣應(yīng)用。

3.3 同時(shí)為廣大家長(zhǎng)及國家節(jié)約經(jīng)濟(jì)支出及藥物資源，而且也避免了兒童再次注射的痛苦。

3.4 能為實(shí)施提高卡介苗接種質(zhì)量措施提供參考數(shù)據(jù)。

3.5 但是由于卡介苗接種人員的操作技術(shù)不正確，接種方法不當(dāng);接種時(shí)注射的劑量不足;接種時(shí)疫苗未充分搖均勻就抽取接種;冷鏈運(yùn)輸環(huán)節(jié)的不可靠，造成卡介苗疫苗效價(jià)降低或失效;個(gè)體免疫應(yīng)答的差異等因素，極少部分嬰幼兒接種卡介苗后無免疫應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)結(jié)核病無免疫力，影響卡痕的觀察。

針對(duì)以上情況，應(yīng)該做到①提高業(yè)務(wù)人員接種水平，加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的卡介苗接種培訓(xùn)。②降低卡介苗接種的失敗率，減少由于鏈運(yùn)輸不當(dāng)引起的菌苗失活或效價(jià)降低的影響。進(jìn)一步提高卡介苗接種成功的卡痕率。

［1］吳瑞萍，胡亞美.實(shí)用兒科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996，9，27.

［2］何平.106例結(jié)素試驗(yàn)檢測(cè)卡介苗接種效果.中國醫(yī)學(xué)研究與臨床，2004，4.