王會戰(zhàn)

腰椎管狹窄是臨床上比較常見的脊柱退行性病變，主要由于腰椎管、神經(jīng)根管或椎間孔的骨性或纖維性狹窄，刺激或壓迫在此間走行的脊神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)而引起的臨床癥狀。我院于2009年3月至2011年9月采用椎板開窗潛挖式椎管擴大治療腰椎管狹窄患者35例，取得滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例病例均為我院2008年2月至2011年8月采用椎板開窗潛挖式椎管擴大治療腰椎管狹窄患者，其中男23例，女12例，年齡32～76歲，平均(46.4±17.3)歲，病程最長22年，最短8個月，平均7年5個月。所有患者均有根性下肢放射痛，如腰痛、臀部及雙下肢沉重麻木;間歇性跛行，一次步行＜150 m;患者腰椎活動受限;病變腰椎節(jié)段椎旁有明顯壓痛。

1.2 影像學檢查 所有患者入院均查X線片、CT或MRI，均提示不同程度腰椎椎體及關節(jié)突退行性病變，椎間隙變窄，腰椎間盤突出，椎體后緣形成骨贅。X線片:取腰椎正側位及過伸過屈側位，用來對腰椎的結構及穩(wěn)定性進行評價。顯示:腰椎生理屈度變直或有側彎畸形，腰椎間隙變窄，椎體部骨質增生。腰椎CT結果顯示:常規(guī)CT掃描見椎體及間隙黃韌帶肥厚、鈣化、骨化，硬膜外脂肪間隙減小或消失，椎體小關節(jié)增生、內聚，椎管管徑變窄，腰椎中央椎管矢狀徑＜12 mm，黃韌帶寬度＞4 mm，其中21例患者合并不同程度的椎間盤突出或嵴狀膨出。狹窄部位:其中L3～4單節(jié)段間隙狹窄1例，L4～5單節(jié)段間隙狹窄11例，L5 s1單節(jié)段間隙狹窄5例，L3～4、L4～5雙節(jié)段間隙狹窄14例，L4～5、L5 s1雙節(jié)段間隙狹窄4例;其中雙側狹窄患者22例，單側狹窄患者13例。全部35例患者未見脊柱結構不穩(wěn)、退行性脊柱側彎及椎體退行性滑脫。

1.3 手術方法 術中患者取俯臥位，持續(xù)硬膜外麻醉，于胸部及髂棘處放置墊枕，懸空腹部以減少術中出血，常規(guī)外科消毒鋪巾后，根據(jù)患者術前CT片和X線片提示的病變部位，定位后取病變部位間隙后正中位切開4～5 cm，頓性剝離患側骶棘肌，充分暴露狹窄間隙，于狹窄處除去椎板上下緣，顯露并切除增厚的黃韌帶。進行潛挖式椎管擴大開窗，以小骨刀鑿除椎體增生內聚的小關節(jié)突，鑿除范圍不超過小關節(jié)突的1/3。用椎板咬骨鉗擴大病變的神經(jīng)根管，解除側隱窩對腰神經(jīng)根走行通道的嵌壓，探查椎神經(jīng)根，如果發(fā)現(xiàn)椎間盤突出則行髓核摘除術，使神經(jīng)根完全松解，使病變部位受壓迫的神經(jīng)根有1 mm左右的移動空間。如果為中央型椎管狹窄，則對側行同法手術。切口旁另行切口并留置負壓引流管，用雙氧水和大量生理鹽水沖洗切口，觀察未見活動性出血點后，縫合并關閉切口。術后給予患者常規(guī)抗感染及激素治療，術后2 d囑患者開始在床上進行直腿抬高鍛煉，1周后開始腰背部肌肉鍛煉，術后2周后可戴固定腰圍下床行走。

1.4 療效評定標準 采用Nakal評分標準［1］進行療效評價分為優(yōu)、良、可、差四級:優(yōu)，患者間歇性跛行及腰腿部疼痛癥狀完全消失，可恢復正常工作;良，患者間歇性跛行及腰腿部疼痛癥狀消失，但勞累后應有輕度腰腿疼痛，休息后緩解，不影響正常工作;可，間歇性跛行消失，但仍然有腰腿疼痛，受累下肢肢力及膀胱括約肌功能較術前有所改善，但仍未恢復正常;差，患者間歇性跛行及腰腿部疼痛癥狀仍然存在，勞動能力喪失，需要進一步治療。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，采用t檢驗，數(shù)據(jù)資料以%表示。

2 結果

本組35例患者術后隨訪3～25個月，無椎間隙感染、脊柱不穩(wěn)及臨床癥狀復發(fā)。根據(jù)Nakal評分標準對患者術后療效進行評分:優(yōu)30例，良13例，可2例，差0例，優(yōu)良率達94.3%。見表1。

表1 56例肱骨近端骨折患者臨床療效

3 討論

腰椎管狹窄是骨科老年常見病，大部分患者為繼發(fā)性椎管狹窄，少數(shù)患者可為原發(fā)性椎管狹窄。臨床上采用保守治療可以起到一定的治療作用，但要想痊愈則必須通過手術來實現(xiàn)。手術的關鍵是解除椎管內走行的脊神經(jīng)壓迫。傳統(tǒng)的全椎板或半椎板切除減壓治療可以徹底減壓，療效明顯，手術操作簡單。但其破壞了脊柱的后部結構，易破腰椎的穩(wěn)定性，術后患者往往出現(xiàn)頑固性的腰痛等并發(fā)癥。目前臨床上普遍認為，當關節(jié)骨折甚至切除時應重建脊柱的穩(wěn)定性［2］。同時不應該為了保持脊柱的穩(wěn)定性也強調盡量少切椎切，致使椎管內減壓不徹底，導致病情復發(fā)，患者往往需要二次手術。腰椎管狹窄治療首要目標就是椎管內完全減壓。因為此病的患者多為老年人，應注意患者基礎病的治療，注意術后并發(fā)癥的防治，應邊分離邊減壓，忌手術操作過急。術后還應積極預防心腦血管并發(fā)癥、肺部感染及靜脈血栓形成等［3］。

本組研究結果顯示，采用椎板開窗潛挖式椎管擴大治療腰椎管狹窄患者35例，術后無一例患者發(fā)生椎間隙感染、脊柱不穩(wěn)等并發(fā)生，無一例患者病情復發(fā)，既解除了神經(jīng)壓迫癥狀，又保留了腰椎的穩(wěn)定性和活動度。術后患者Nakal評分優(yōu)良率達94.3%。因此，采用椎板開窗潛挖式椎管擴大治療腰椎管狹窄是安全、有效的，值得臨床上廣泛應用。

［1］田長慶，李振宇，周文鈺.雙側椎板間開窗治療穩(wěn)定型腰椎管狹窄癥.中國現(xiàn)代手術學雜志，2009，13(3):206-207.

［2］張伯勛.減少或防止腰椎術后綜合征發(fā)生的幾點淺見.中國脊柱脊髓雜志，2006，16(1):5-6.

［3］董勝利，賈水淼，高振甫.多節(jié)段開窗減壓治療腰椎管狹窄癥.山東醫(yī)藥，2009，49(2):74-75.