李小芳

循證護(hù)理(Evidence-based nursing,EBN)是指護(hù)理人員準(zhǔn)確地運(yùn)用現(xiàn)有的科研結(jié)論為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)綜合考慮，選用最好的護(hù)理措施，給以患者最佳護(hù)理。其核心就是運(yùn)用現(xiàn)有最新、最好的科學(xué)證據(jù)為服務(wù)對象提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated pne-u monia，VAP)是ICU機(jī)械通氣患者最常見的感染并發(fā)癥，有報(bào)道顯示在ICU發(fā)生感染的患者中VAP高達(dá)47%，病死率達(dá)20%～70%[2]。

加強(qiáng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理，是預(yù)防該病發(fā)生、降低病死率的最重要的措施。2009年5月～2010年7月我們將循證護(hù)理運(yùn)用于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和護(hù)理實(shí)踐中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我科同期行經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的患者為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管前未曾使用抗生素、免疫抑制劑；②氣管插管前無呼吸道感染；③經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣時(shí)間5d；④病情好轉(zhuǎn)拔管后改為雙腔鼻導(dǎo)管吸氧。符合條件者76例，男52例，女24例，年齡22～68歲，平均(52.95±13.04)歲。顱腦損傷34例，腦出血12例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒26例，心肺復(fù)蘇4例。隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組各38例。兩組患者最初肺部體征、檢查及一般臨床特征差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：X線胸片出現(xiàn)新浸潤陰影或原有浸潤影擴(kuò)大，合并下述至少2項(xiàng)：(1)體溫＞38.3℃；(2)WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L；(3)分泌物呈膿性，或下呼吸道分泌物有新的培養(yǎng)結(jié)果，或排除其他原因的血培養(yǎng)陽性。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

所有患者均在入院時(shí)行VAP相關(guān)診斷檢查，采用臨床肺部感染評分(Clinical pulmonary infecIion score，CPIS)系統(tǒng)。CPIS評分由體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分泌物、氣體交換指數(shù)、X線胸片浸潤影及氣道吸出物細(xì)菌培養(yǎng)情況等6個(gè)變量組成。由專人負(fù)責(zé)分別對插管后第1,2，3，5dCPIS評分，減少觀察者偏倚的發(fā)生。同時(shí)比較兩組氣管拔管時(shí)間，VAP發(fā)生率。

1.4 循證方法

1.4.1 回顧性研究尋找護(hù)理問題 查閱2008年5月～2009年5月我科收住行氣管插管機(jī)械通氣的患者的病歷及護(hù)理記錄150份，結(jié)合患者的情況歸納并確定具體的、待回答的護(hù)理問題。

1.4.2 查閱文獻(xiàn)收集證據(jù) 通過查閱文獻(xiàn)分析經(jīng)口氣管插管發(fā)生VAP的原因，查閱近五年來主要相關(guān)期刊文獻(xiàn)共120篇，收集相關(guān)證據(jù)23項(xiàng)并給以循證處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 循證護(hù)理的應(yīng)用

回顧傳統(tǒng)護(hù)理方法、查閱最新期刊文獻(xiàn)、結(jié)合科室和病人特點(diǎn)從口咽部的護(hù)理、有效的吸痰、控制胃肺返流，減少交叉感染等方面進(jìn)行循證護(hù)理。

2.1 口咽部的護(hù)理

上咽部是消化道與呼吸道的共同開口處，鼻腔滯留的分泌物常成為肺部感染的直接原因[4]，經(jīng)口氣管插管妨礙會(huì)厭關(guān)閉可造成口咽部細(xì)菌下移而提高VAP的發(fā)生率。早發(fā)性VAP(MV＜5d)多與口咽部定植菌誤吸和氣管插管時(shí)這些細(xì)菌被引入下呼吸道有關(guān)[5]。

研究組對病人行口腔護(hù)理前先行吸痰操作，再用0.5%聚維酮碘行口鼻沖洗并吸盡，對照組直接采用生理鹽水進(jìn)行口鼻咽腔沖洗吸盡，兩組均給以更換消毒牙墊，妥善固定氣管插管和牙墊，最后檢查氣管插管氣囊壓力是否合適，協(xié)助患者取舒適臥位,每日三次。實(shí)驗(yàn)組采用0.5%聚維酮碘的殺菌效果不受pH值影響，免去了測口腔pH值這一煩瑣的操作程序，利于護(hù)理工作的展開。

2.2 有效吸痰

吸痰是機(jī)械通氣中保持呼吸道通暢的一項(xiàng)重要護(hù)理技術(shù)。有文獻(xiàn)證實(shí)過于頻繁的吸痰不利于肺的順應(yīng)性同時(shí)過多的侵襲性操作增加了損傷和感染的機(jī)會(huì)從而增加了VAP發(fā)生的可能，應(yīng)主張以“必要時(shí)”吸痰，指證為：在呼吸機(jī)氣道壓力增高，肺部聽診有痰鳴音，動(dòng)脈血氧飽和度降低，發(fā)生頻繁嗆咳，意識清醒病人自訴有痰或在床旁聽到痰鳴音時(shí)立即吸痰[6]。實(shí)驗(yàn)組采用按需吸痰，同時(shí)對于濕化不全的有痰液黏稠度增加或痰痂形成的患者行吸痰前給以組方臨時(shí)濕化[7]，配方為：N-乙酰半胱氨酸100mg+肝素10mg+生理鹽水3.8ml+5%NaHCO34ml+10%NaCl ml。吸痰前行膨肺技術(shù)[8]。對照組給以每2h按時(shí)吸痰，痰液粘稠或者結(jié)痂時(shí)給以生理鹽水臨時(shí)濕化。兩組患者吸痰前均給以翻身和肺部叩擊。

2.3 控制胃肺返流

留置胃管對食管下端括約肌收縮關(guān)閉不利，易導(dǎo)致胃食管返流，劉明華等指出遲發(fā)性VAP(MV＞5d)多與咽部或胃、十二指腸定植菌的吸入有關(guān)，且致病菌多為耐藥菌[9]。ICU中的患者病情比較危重，常給予H2受體阻滯劑或制酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,在明顯降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率的同時(shí)造成胃液堿化,胃腔細(xì)菌明顯增加[10]。循證護(hù)理小組為預(yù)防危重患者應(yīng)激性潰瘍出血，按醫(yī)囑給以用硫糖鋁代替制酸劑或H2受體阻滯劑，對照組給以常規(guī)制酸劑或H2受體阻滯劑藥物治療。兩組患者均取半臥位床頭抬高30～45°，采用輸液泵進(jìn)行可控式胃腸營養(yǎng)，每班檢測胃殘余量。鼻飼中和鼻飼后30min內(nèi)盡可能保持病人的體位相對穩(wěn)定，盡量避免翻身、扣背、吸痰。如患者胃功能癱瘓或蠕動(dòng)較差時(shí)，遵醫(yī)囑給予胃腸蠕動(dòng)的藥如：嗎丁啉等增加腸蠕動(dòng)。

2.4 減少交叉感染

醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑,吸痰操作前護(hù)士應(yīng)按“七步洗手法”規(guī)范洗手，按無菌操作規(guī)范吸痰，吸痰完畢脫去手套及時(shí)洗手，切斷交叉感染的傳播途徑。

呼吸機(jī)管路7d更換一次；呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，定期排空集水瓶。

嚴(yán)格控制探視時(shí)間和人員，每日探視一次，時(shí)間不超過30min,每次限制2人，探視者需穿戴一次性隔離衣、帽、鞋。

3 結(jié)果

對兩組氣管插管第1，2，3，5d進(jìn)行CPIS評分如表1。

表1 兩組不同機(jī)械通氣時(shí)間CPIS評分比較（分，±s）

表1 兩組不同機(jī)械通氣時(shí)間CPIS評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 第1天 第2天 第3天 第5天實(shí)驗(yàn)組 38 1.92±0.95 3.18±1.41 4.63±1.83 5.58±2.24對照組 38 1.97±0.89 4.03±1.95 5.66±2.42 7.08±2.48 t 0.24 2.18 2.09 2.77 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

實(shí)驗(yàn)組最遲拔管時(shí)間為8.5d，對照組為10.6d，由表2結(jié)果顯示兩組拔管時(shí)間比較t=2.71，P＜0.01；兩組VAP發(fā)生率比較，x2=3.90，P＜0.05

表2 兩組氣管拔管時(shí)間，VAP發(fā)生率

4 討論

表1顯示，結(jié)果采用方差分析進(jìn)行比較，氣管插管第二天開始實(shí)驗(yàn)組和對照組的CPIS評分出現(xiàn)顯著差異（P＜0.05）；由表2結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組較對照組顯著提早了氣管插管拔管的時(shí)間，與傳統(tǒng)護(hù)理方法相比，實(shí)驗(yàn)組患者VAP的發(fā)生率亦顯著低于對照組，說明循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)用最佳的研究成果或證據(jù)用于指導(dǎo)臨床護(hù)理就可取得較好的護(hù)理效果。

本研究以科學(xué)護(hù)理為依據(jù)合理應(yīng)用循證護(hù)理，采取了正確的口咽部護(hù)理和有效吸痰、防范性地控制胃肺返流、同時(shí)采取了嚴(yán)格的院內(nèi)感染控制手段減少交叉感染等措施，使得護(hù)理質(zhì)量得到提高。

5 小結(jié)

循證護(hù)理的展開不但能節(jié)省衛(wèi)生資源和經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)護(hù)理人員對最新科學(xué)理論的學(xué)習(xí)意識，提升護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力，同時(shí)保證了護(hù)理安全，促進(jìn)了護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，應(yīng)得到積極推廣。

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