楊少杰 豐暉

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以老年患者居多，手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，又因老年人常合并慢性心肺疾病等，圍術(shù)期危險性較大。因而行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時要求效果確切、麻醉平穩(wěn)。我院以往老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)都采用連續(xù)硬膜外阻滯(EA)，存在誘導(dǎo)時間長和較難掌握合適的局麻藥劑量及麻醉效果不完善等缺點[1]。近年來,我們采用腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）技術(shù)，具有起效迅速，效果確切，用藥量小，并發(fā)癥少等優(yōu)點，取得了良好效果。

本文旨在觀察腰-硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果的比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇70歲以上ASAⅡ級老年患者40例，隨機分為腰-硬聯(lián)合麻醉組(A組)和硬膜外麻醉組(B組)，每組20例。A組高血壓患者7例，COPD患者6例，糖尿病患者5例，高血壓合并糖尿病4例，心電圖異常11例；B組高血壓患者9例，COPD患者5例，糖尿病患者5例，高血壓合并糖尿病3例，心電圖異常10例，腦梗死后遺癥1例。

表1 椎管內(nèi)用藥前后生命體征變化（±s）

表1 椎管內(nèi)用藥前后生命體征變化（±s）

注：與注藥前比較，*P＜0.05 **P＜0.01

10 30 60 HR(次/分) A組 78.5±10.8 77.3±9.1 75.3±9.9 73.4±7.8* 73.5±8.0* 74.0±8.3*B組 80.4±10.2 79.9±9.0 77.2±8.5 72.3±8.0** 72.9±8.5** 74.2±8.4**SBP(kPa) A組 21.4±1.5 20.9±1.9 20.5±1.3 19.6±1.1* 19.8±1.4* 19.9±1.6*B組 21.2±1.7 21.0±1.4 20.4±1.5 17.6±1.2** 18.1±1.3** 18.6±1.5**MAP(kPa) A組 14.9±1.5 14.8±1.5 14.6±1.4 14.0±1.1* 14.3±1.2* 14.7±1.4*B組 14.7±1.7 14.7±1.6 14.3±1.3 12.8±1.1** 13.1±1.3** 13.5±1.6**SpO2(%) A組 98.9±0.9 99.1±0.8 99.1±0.7 99.1±0.7 99.2±0.6 99.1±0.6 B組 98.1±1.1 98.9±0.8 98.9±0.9 98.8±0.8 99.0±0.8 98.9±0.9組別 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后（min）1 5

1.2 麻醉方法 術(shù)前用藥均以苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg肌肉注射。入手術(shù)室后開放靜脈，輸入平衡液，建立ECG、BP和SpO2監(jiān)測，面罩持續(xù)吸氧。A組：在L2～3間隙硬膜外穿刺成功后，置入腰穿針見腦脊液流出后注射0.75% 布比卡因0.12mg/kg，再置入硬膜外導(dǎo)管，改平臥位，如阻滯范圍在T11以下則給予3%氯普魯卡因5ml。B組：經(jīng)L1～L2間隙硬膜外穿刺置管成功后，注入試驗量3%氯普魯卡因3ml～4ml，如5min后無明顯血壓波動及全脊麻征象，再給予3%氯普魯卡因6ml～9ml。術(shù)中根據(jù)患者情況每間隔0.5h追加3%氯普魯卡因3ml～4ml。當(dāng)血壓下降至基礎(chǔ)血壓的30%以上時，靜脈注射麻黃素10mg～15mg，如升壓效果不明顯給予小劑量多巴胺。若術(shù)中阻滯不全輔助應(yīng)用芬太尼-氟派利多合劑1/4～1/2單位。

1.3 監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測并記錄，麻醉前及給藥后1、5、10、30、60min的HR、SBP、MAP、SpO2，麻醉起效時間、局麻藥用量、輔助藥及血管活性藥使用例數(shù)。麻醉起效時間采用針刺法每分鐘測定一次。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、手術(shù)類型、并存病比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

A組誘導(dǎo)后10、30、60min HR、SBP及MAP均低誘導(dǎo)前（P＜0.05），B組誘導(dǎo)后10、30、60min HR、SBP及MAP均顯著低于誘導(dǎo)前（P＜0.01）（表1）。

A組麻醉起效時間、局麻藥用量明顯少于B組，A組輔助藥及血管活性藥使用例數(shù)均明顯少于B組（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組麻醉效果觀察（±s）

表2 兩組麻醉效果觀察（±s）

注：與B組比，**P＜0.01

組別 起效時間（min）局麻藥用量（ml）輔助藥使用例數(shù) 血管活性藥使用例數(shù)A組 3.6±2.1** 5.3±2.8** 1±0** 3±0**B組 8.5±3.6 15.6±4.5 9±0 12±0

3 討論

老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)既往常選硬膜外麻醉或全麻。由于老年人穿刺較困難且椎管狹窄，硬膜外麻醉的失敗率和阻滯不全發(fā)生率較高，局麻藥用量也不易控制，致使麻醉管理困難[2]。術(shù)中鎮(zhèn)痛不全將會對老年患者的生理功能影響很大，特別是合并高血壓、冠心病者尤甚，同時又增加了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用率，很容易發(fā)生呼吸抑制和心腦血管意外。若選用全麻，其術(shù)后易發(fā)生呼吸系統(tǒng)及血栓等并發(fā)癥。CSEA具有神經(jīng)阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果確切、局麻藥用量少等優(yōu)點[3]；可以完全滿足手術(shù)的要求，其次血容量的擴充，阻斷了因創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低了深靜脈血栓的發(fā)生率，在老年患者下肢手術(shù)中安全可行[4]。腰-硬聯(lián)合麻醉在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用我們體會如下：①腰麻穿刺針采用較細的5號穿刺針，0.75%布比卡因按照0.12mg/kg給藥，避免了麻醉平面過高；②入室后即給予面罩吸氧，提高了患者的氧儲備能力；③開放靜脈輸入250ml平衡液后，給予膠體液輸入，擴充血容量，減少了血壓波動幅度。綜上所述，CSEA用于老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是安全可靠的。

[1]馬遂,趙俊.硬膜外阻滯和肺呼吸功能變化[M].國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊,1981,2(1):8-9.

[2]曹靈敏,李勝德,馬桂芳,等.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡患者的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,207:742.

[3]江楠，黃文起，肖亮燦,等.腰硬聯(lián)合麻醉時不同注藥速度對麻醉效果的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2000,16:623-624.

[4]張霞，朱躍坤.腰硬聯(lián)合麻醉在老年病人下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(10):93-94.