聶廷松

近年來,結(jié)核菌感染成上升趨勢(shì)[1]，我國(guó)是人口大國(guó)，結(jié)核患者也逐年增長(zhǎng)，脊柱結(jié)核是繼發(fā)性肺外結(jié)核常見的類型之一。脊柱結(jié)核好發(fā)于負(fù)重較大的胸椎、腰椎、腰骶椎。一部分脊柱結(jié)核患者可引起截癱，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量急劇下降，給患者和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，所以脊柱結(jié)核的治療是臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。我科采用早期手術(shù)治療取得良好臨床效果，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月～2011年5月收治的20例脊柱結(jié)核伴截癱患者為研究對(duì)象，術(shù)前經(jīng)CT、MRI或X線證實(shí)存在椎體骨質(zhì)、椎間盤破壞，椎間隙狹窄甚至消失，硬膜囊受壓等病變。術(shù)后病理確診為脊柱結(jié)核。其中，男性13例，女性7例，年齡20～65歲，平均40.5歲；所有患者中2例頸椎結(jié)核，3例胸椎結(jié)核，6例胸腰椎結(jié)核，7例腰椎結(jié)核，2例腰骶段結(jié)核。其中8例單椎體，6例2個(gè)椎體，4例3個(gè)椎體，2例4個(gè)椎體。病程5個(gè)月～2.3年，平均7個(gè)月。神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)在6d～13個(gè)月出現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，包括運(yùn)動(dòng)障礙、節(jié)段性感覺障礙。術(shù)前后凸畸形Cobb角16度～44度，平均32.6度。按照美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)Franke1分級(jí)，所有患者中2例A級(jí)，5例B級(jí)，6例C級(jí)，7例D級(jí)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)給予連續(xù)2周以上抗結(jié)核藥物化療，消除或減輕中毒癥狀，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持、保肝等治療。其中12例行前路植骨融合內(nèi)固定術(shù)，2例行單純病灶清除術(shù)、6例行前路植骨融合術(shù)，術(shù)中20例患者均采用全麻，依據(jù)脊柱穩(wěn)定性改變和結(jié)核破壞程度，分別采用不同手術(shù)方法。首先充分顯露病灶，暴露病椎和上下椎體，結(jié)扎椎前血管，充分清除病灶，直至見到創(chuàng)面有新鮮滲血，隨后解除脊髓的壓迫。于手術(shù)部位注入鏈霉素粉劑、異煙肼。常規(guī)留置胸腔閉式引流管以及腹膜后負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后依照術(shù)前方案化療12個(gè)月左右，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝腎功能和X線片。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損時(shí)間和預(yù)后

20例患者隨訪半年到3年，平均隨訪時(shí)間1年半。所有患者術(shù)后無復(fù)發(fā)。20例脊柱結(jié)核患者，神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間在1個(gè)月以內(nèi)1例，治療有效率90.9%，在1～2個(gè)月1例，治療有效率為66.7%，無患者2～3個(gè)月持續(xù)神經(jīng)功能障礙，治療有效率為100%，2例持續(xù)3月以上，治療有效率為60%，治療總有效率80%，見表1。

表1 神經(jīng)功能缺損時(shí)間和預(yù)后

2.2 術(shù)前術(shù)后Franke1分級(jí) 20例患者，術(shù)前A級(jí)者2例，術(shù)后1例B級(jí)，1例D級(jí)。術(shù)前B級(jí)者5例，術(shù)后2例C級(jí)，3例D級(jí)。術(shù)前C級(jí)者6例，術(shù)后1例C級(jí)，4例D級(jí)，1例E級(jí)。術(shù)前D級(jí)者7例，術(shù)后3例D級(jí)，4例E級(jí)，見表2。

表2 術(shù)前術(shù)后Franke1分級(jí)

3 討論

治療脊柱結(jié)核經(jīng)前路清除病灶[2],一期植骨內(nèi)固定,早期穩(wěn)定脊柱，不僅縮短脊髓功能恢復(fù)時(shí)間和臥床時(shí)間，還可大大減少并發(fā)癥。治療脊柱結(jié)核應(yīng)嚴(yán)格掌握各種術(shù)式的適應(yīng)癥，正確的減壓方法是清除脊髓前方的壓迫物質(zhì)。我們采用前入路徹底清除脊柱結(jié)核病灶?；颊咝g(shù)前需要控制結(jié)核中毒癥狀，需要正規(guī)抗結(jié)核治療4周，待病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后行手術(shù)治療。對(duì)于病變進(jìn)行性加重、病灶膿液多、膿腫大的患者，在一般狀況允許下應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)[3]。術(shù)中操作應(yīng)充分暴露視野，切除距病灶5 mm的骨質(zhì)包括結(jié)核肉芽組織、硬化骨、壞死物質(zhì)。切除病變椎體要徹底不能留有空洞和硬化壁[4]，以起到徹底根治的目的。外科手術(shù)是脊柱結(jié)核治愈的關(guān)鍵和前提[5]，但是術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療也必不可少，這是防止復(fù)發(fā)、鞏固治療效果的關(guān)鍵。術(shù)后規(guī)范用藥，合理飲食營(yíng)養(yǎng)，并增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高抵抗力，全面根治脊柱結(jié)核，并定期監(jiān)測(cè)患者肝腎功能[6]。本研究通過合理手術(shù)及藥物治療，證實(shí)20例脊柱結(jié)核患者，神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間在1個(gè)月以內(nèi)1例，治療有效率90.9%，在1～2個(gè)月1例，治療有效率為66.7%，無患者2～3個(gè)月持續(xù)神經(jīng)功能障礙，治療有效率為100%，2例持續(xù)3月以上，治療有效率為60%，治療總有效率80%。20例患者4例無效，治療總有效率80%。術(shù)后A級(jí)2例，B級(jí)5例，C級(jí)6例，D級(jí)7例，所有患者均好轉(zhuǎn)，其中C級(jí)術(shù)后治愈1例，D級(jí)術(shù)后治愈4例。綜上所述，脊柱結(jié)核壓迫神經(jīng)緩慢進(jìn)行，不早期解除壓迫癥狀，給患者造成嚴(yán)重不良預(yù)后，我院早期控制癥狀進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后積極藥物治療，取得良好療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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