劉新茹 賈紅光 安立紅 唐雪梅 陳桂芝 王紅陽

(河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院，063000)

無創(chuàng)通氣指利用鼻罩或面罩進行呼吸支持的機械通氣技術(shù)，創(chuàng)傷小，使用方便，現(xiàn)已成為治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的重要手段。我科于2010-01—2011-11采用無創(chuàng)通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者90例。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者90例，男52例，女38例；平均年齡(68±5.0)歲。均符合2007年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》診斷標準及Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[1]。均無氣胸、嚴重心律失常、嚴重面部畸形等無創(chuàng)通氣禁忌證。

1.2 治療方法 本組患者均給予抗感染、暢通氣道、平喘祛痰等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(美國公司生產(chǎn)的鳥牌VELA)，通氣模式采用NIPPV+SIMV或NIPPV+A/C，設(shè)置呼吸頻率10～16次/min，吸氣壓力從10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)始，根據(jù)病人耐受性和末梢血氧飽和度監(jiān)測以每次2 cmH2O壓力水平遞增至16～20 cmH2O，并明顯改善通氣，PEEP為3～5 cmH2O，吸氣時間1.0～1.1 s，氧濃度根據(jù)血氣分析p(O2)和p(CO2)設(shè)置，一般為30%～40%。面罩為硅膠面罩，下方有小孔利于留置胃管，通氣時用頭帶妥善固定。最初24～48 h原則上除咳嗽、咳痰、吃飯、飲水外盡量使用呼吸機。血氣指標好轉(zhuǎn)后可減少使用時間。多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度，觀察患者神志、咳痰情況，監(jiān)測血氣分析值的變化，若病情加重及時氣管插管有創(chuàng)機械通氣治療。

2 結(jié)果

90例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者均經(jīng)過3～192 h的無創(chuàng)通氣治療，通過1～6 d臨床觀察，86例(95.55%)癥狀好轉(zhuǎn)，呼吸頻率、心率、p(CO2)降低，pH值、p(O2)升高。4例(4.44%)依從性差，氣管插管有創(chuàng)機械通氣繼續(xù)治療。8例(8.89%)面部壓瘡，均為營養(yǎng)不良、通氣時間每天大于8 h者。無創(chuàng)通氣前后動脈血氣及心率、呼吸頻率變化(表1)。

表1 無創(chuàng)通氣治療前后動脈血氣及心率、呼吸頻率結(jié)果

結(jié)果顯示無創(chuàng)通氣治療24 h后p(CO2)、HR、RR均降低；pH、p(O2)增高，但48 h與24 h后無顯著性差異。臨床不能立即停用無創(chuàng)呼吸機，可適當調(diào)整呼吸機參數(shù)，減少使用時間。停用時機可根據(jù)患者血氣分析及臨床表現(xiàn)來決定。

3 護理干預(yù)

3.1 有效的心理護理 護理人員應(yīng)運用純熟的專業(yè)知識解除患者因低氧血癥而產(chǎn)生的瀕死感和恐懼心理。首次應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機時，醫(yī)護人員應(yīng)床旁守候1 h，多與患者溝通、交流，調(diào)整呼吸機參數(shù)，減少患者不適，達到主動配合的目的。心理護理應(yīng)貫穿于整個無創(chuàng)通氣治療過程中。

3.2 指導(dǎo)有效排痰 保持呼吸道通暢是無創(chuàng)通氣是否成功的關(guān)鍵。因機械通氣送氣量大，流速快，氣體干燥，通過呼吸道不顯性失水增加，又由于呼吸道本身疾患導(dǎo)致痰液增多、黏稠，不易咳出。鼓勵患者每日間歇飲水1 500～2 000 mL，有利于痰液稀釋，必要時霧化吸入。教給患者有效咳嗽方法，鼓勵其自行咳痰，如咳嗽無力或不能咳嗽應(yīng)翻身拍背，機械吸痰。定時查看呼吸機濕化器水量，溫度控制在32～35℃，達到良好的濕化效果。

3.3 通氣治療指導(dǎo) 無創(chuàng)通氣治療時出現(xiàn)漏氣會影響通氣效果，應(yīng)選擇合適的硅膠面罩，在患者耐受情況下，用頭罩緊密固定。指導(dǎo)患者鼻吸氣、口呼氣，減少說話，避免張口呼吸，以免胃充氣膨脹造成腹脹。因鼻梁根部漏氣刺激雙眼，易引起刺激性角膜炎，指導(dǎo)患者閉眼休息，必要時采用氯霉素眼藥水滴眼。

3.4 營養(yǎng)療法 COPD患者由于機體能量消耗增加、胃腸道消化吸收功能障礙、營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，機體分解代謝增加等因素導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生[2]。而營養(yǎng)不良又可進一步損害COPD患者的肺功能狀況，包括膈肌重量減輕、運動能力下降和死亡率增加等[3]。應(yīng)告知患者進食高蛋白、高熱量、清淡易消化食物，忌生冷、辛辣、油膩食物。鼓勵患者保持均衡飲食，避免過量碳水化合物和過高熱量攝入，以免產(chǎn)生過多二氧化碳，加重通氣負荷。其中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物比例各占20%、30%、50%。進食困難者給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液或靜脈高營養(yǎng)。

4 討論

COPD急性加重期因感染、營養(yǎng)不良及呼吸肌疲勞等因素導(dǎo)致氣道阻力增加和內(nèi)源性PEEP的形成，使呼吸功耗增加產(chǎn)生呼吸肌疲勞，不能保證有效的通氣量導(dǎo)致p(O2)下降，p(CO2)升高，發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭[4]。無創(chuàng)呼吸機采用正壓通氣克服氣道阻力和肺彈性阻力，利用PEEP對抗內(nèi)源性PEEP，減少呼吸功，改善氧合和氣體交換，提高血氧飽和度[5]。無創(chuàng)通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭具有良好的治療效果，能減輕呼吸肌疲勞，改善通氣氧合，穩(wěn)定血液動力學，使p(O2)和SaO2升高，有利于改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭癥狀。本組采用多元化的護理干預(yù)，使患者認識到無創(chuàng)通氣治療的重要性、可行性，使其依從性提高，再輔以氣道管理、營養(yǎng)療法改善患者免疫功能，增強抗感染的能力，減少氣管插管。隨著無創(chuàng)通氣技術(shù)的發(fā)展，護理專業(yè)也應(yīng)與時俱進，總結(jié)護理經(jīng)驗，改善無創(chuàng)通氣治療中的不足，形成規(guī)范的無創(chuàng)通氣治療護理流程，有利于?？谱o理發(fā)展。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南：2007年修訂版[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1)：8.

[2]張益輝，王澤球，楊柯，等.營養(yǎng)不良與COPD呼吸衰竭的臨床關(guān)系研究[J].臨床肺科雜志，2008，13(8)：968-969.

[3]Schwartz DB.Malnutrition in chronic obstructive pulmonary disease[J].Respir Care Clin N Am，2006，12(4)：521-531.

[4]畢景春，王淑惠.BiPAP呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6(25)：32.

[5]王偉偶.BiPAP呼吸機治療COPD并Ⅱ型呼衰的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2008，13(4)：428.