陳津紅，宋 毅

(天津市海河醫(yī)院 天津市呼吸疾病研究所，天津 300352)

支氣管哮喘是一種反復發(fā)作的慢性呼吸道疾病，需要進行長期的規(guī)范的防治，《支氣管哮喘防治指南》(簡稱《指南》)強調哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的組成部分[1]。然而，在這項工作中，卻少有藥師的參與。隨著醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，一方面，防治哮喘的藥物種類繁多，不同的適應證，不同的劑型，以及各種不良反應等令人眼花繚亂；另一方面，患者對醫(yī)療服務的訴求有更高層次的要求。這些都要求藥師必須為哮喘患者提供合理、完善的藥學服務。以下結合本院開展的哮喘患者藥學服務的經驗及參閱文獻的所學所感，對哮喘患者的藥學服務的內容和形式做探討。

1 哮喘患者的藥學服務內容

推行哮喘患者的藥學服務,藥師必須有充足的知識儲備。藥師必須做到“三知”，即知患者、知疾病、知藥物。對這些知識的儲備是做好患者藥學服務的基礎。

1.1幫助患者了解哮喘 其目的是使患者對哮喘病有正確的認識，理解相應的治療方法和治療用藥?，F(xiàn)代醫(yī)學明確了以下三點：其一，支氣管哮喘的本質是一種慢性變應性氣道炎癥，即使在緩解期，氣道壁內仍舊存在這種炎癥，應用糖皮質激素(ICS)可以有效控制哮喘患者的氣道炎癥。這一點可使患者理解，即使在哮喘癥狀緩解期也必須用藥的道理；其二，確定以吸入技術為主的給藥方法，不僅起效快、用藥方便，而且不良反應少，使長期應用糖皮質激素變?yōu)榭赡?，使患者相信吸入糖皮質激素完全可以有效控制氣道炎癥，并極少發(fā)生不良反應，最大限度消除應用糖皮質激素的顧慮和恐懼；其三，防治哮喘是一項長期任務，需要規(guī)范治療并實施階梯療法。哮喘不能根治，但是，通過規(guī)范治療可以控制癥狀，患者可以過常人生活。了解這一點，可幫助患者理解哮喘需長期治療的原因，樹立控制哮喘癥狀的信心,同時也避免盲目樂觀、偏聽偏信，消除服幾天藥或打幾針便根治哮喘的錯誤認識。

1.2幫助患者了解哮喘藥物分類，區(qū)分各類平喘藥 目的是幫助患者區(qū)分控制藥與緩解藥，知道哪些藥物需要規(guī)則應用，哪些藥物是按需應用。

治療哮喘的藥物分為控制藥物和緩解藥物。①控制藥物：是指需要長期每日使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，治療和預防哮喘的發(fā)作，包括ICS、全身用激素、白三烯調節(jié)劑、長效β2-受體激動劑(LABA，須與吸入激素聯(lián)合應用)、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素用量的藥物等。這類藥物多長期使用，不作為急救藥物。②緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物能夠迅速解除支氣管痙攣，緩解哮喘癥狀，主要用于哮喘急性發(fā)作時的治療，包括速效吸入β2-受體激動劑(SABA)、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2-受體激動劑等。據(jù)謝曉慧等[2]對70例門診哮喘患者進行調查，20%的患者治療方案中無緩解藥僅有控制藥，10%的患者無控制藥僅有緩解藥。《指南》指出，從第2級到第5級的治療方案中都應有不同的哮喘控制藥物，而每一級中都應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。許多患者不清楚藥物的具體作用，只是根據(jù)醫(yī)囑強記每種藥物的用法用量，如果使患者了解各種平喘藥的性質和特點，則有利于其對藥物的記憶和依從。如沙丁胺醇類緩解藥，應在哮喘發(fā)作時使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量應用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應。然而不少病人為了減少哮喘發(fā)作，對這類藥經常每日應用。反之，如ICS屬控制藥物，用來控制氣道炎癥，故需長期規(guī)律使用，不僅要在疾病發(fā)作的時候用藥，在沒有癥狀時也不能停藥。通過使用控制藥物，哮喘患者可以增強體質、提高肌體免疫力和長久的御病能力，徹底消除氣道內的炎癥，以達到預防哮喘發(fā)作的目的。

1.3幫助患者認識藥物的不良反應 以ICS為重點，幫助患者了解各種平喘藥的不良反應及如何減少和避免這些不良反應。不少哮喘患者談激素色變，擔心用了吸入型激素會有副作用，或產生激素依賴。因此，患者堅持不用激素，或僅用1個月就停藥。全球哮喘防治創(chuàng)意(GINA)和《指南》都強調了ICS是長期治療哮喘的首選藥，調查證實，哮喘控制藥物，即使長期應用也相對安全,但同時指出,長期使用ICS患者,隨著ICS累積量增加[3],引起骨質丟失的危險可能增加。ICS在口咽部的不良反應如聲音嘶啞、咽部不適、念珠菌感染等，通過吸入藥物后及時深漱口、選用干粉吸入劑(DPI)或加用儲霧罐(spacer)等手段都可以減少。吸入抗膽堿藥如異丙托溴銨，對M膽堿受體有選擇性阻斷作用，如使用定量壓力氣霧劑(MDI)會有大部分藥物沉積在咽部被吞下而致全身吸收，而產生全身作用，引起排尿困難及眼內壓增高，故前列腺肥大和青光眼患者慎用。

1.4指導患者掌握正確的吸入技術 目的是幫助患者了解吸入劑的各種劑型，掌握正確使用各種吸入劑的技術?；颊邔ξ霘忪F劑的使用正確與否對疾病的控制至關重要。調查發(fā)現(xiàn)，受過與未接受過專業(yè)醫(yī)務人員指導的患者對吸入方法掌握率有顯著差異，未經指導能正確使用吸入制劑者僅24.7%[4]。分析認為，患者對吸入技術掌握不好主要有兩方面原因：一是患者對說明書不能正確理解，這主要是由于患者就診時醫(yī)師或藥師往往只告訴其按說明書使用，卻未進行相關的健康教育與訓練指導；二是醫(yī)護人員自身對MDI和“都?！蔽爰夹g掌握不準確、不熟練，不能對患者進行正確的指導訓練。吸入氣霧劑操作較難掌握，而MDI比干粉吸入劑(DPI) 操作更難掌握。圖1[5]為首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院開展吸入劑教育的流程，可供借鑒。

圖1 吸入劑的教育流程

1.5針對特殊人群，實行個體化藥學服務 目的是根據(jù)患者的不同生理特點和需求給予個體化教育。尤其對幼兒、妊娠期婦女及老年患者這三大類特殊人群，藥師要關注細節(jié)，抓住監(jiān)測點，進行有針對性的個體化服務。老年人：對于基礎肺功能較差的老年哮喘病人,應選擇MDI+spacer或使用射流霧化器。長期使用ICS的老年患者，尤其是絕經期后婦女，應警惕和跟蹤檢測骨密度和骨代謝指標，預防骨丟失。兒童：年幼患兒吸氣流速小,且理解能力和操作能力弱，理想裝置為射流霧化器或MDI+帶面罩的儲霧罐，霧化吸入治療能快速緩解病情。妊娠及哺乳期[6]：孕婦及哺乳期的婦女,藥物的選擇需要慎重。孕婦應避免使用能通過胎盤屏障的藥物或對胎兒有害的藥物,哺乳期的婦女應避免使用能進入乳汁被嬰兒吸收的藥物。使用時應權衡利弊,選擇安全性高的藥物，如布地奈德吸入、特布他林、異丙托溴銨,妊娠期安全分級均為B級,倍氯米松、氟替卡松、沙丁胺醇等均為C級。妊娠早期患者需慎用抗膽堿藥。

2 哮喘患者的藥學服務形式

2.1門診藥師直接面向患者及其家屬，有針對性地為患者提供個體化的用藥咨詢與指導，可為哮喘患者建患者調查表，了解患者疾病狀態(tài)及目前用藥效果，對長期患者建立藥歷，詳細記錄用藥情況。為提高用藥宣教效果, 可重點聯(lián)合醫(yī)院附近的零售藥店,確定駐店藥師為哮喘患者提供咨詢服務,對駐店藥師進行規(guī)范培訓,同時將吸入劑的正確應用方法印制成小卡片,由駐店藥師發(fā)放給特定購藥人員。藥師提供藥學干預4周后和6個月后,觀察組和對照組在用藥依從性上體現(xiàn)出顯著差異[7]。

2.2臨床藥師面向病房，可結合住院患者的特點確定哮喘藥物治療的藥學監(jiān)護點,內容主要包括:藥物治療效果，給藥劑量、途徑、時間及療程，不良反應，相互作用，聯(lián)合用藥，患者的依從性及治療方案是否符合 《指南》推薦。同時了解醫(yī)生、護士的需求，為他們提供相關的藥學服務。《指南》指出哮喘的教育既包括對患者的，也包括對醫(yī)生的教育，對醫(yī)護人員的教育是進行哮喘教育的基礎。

2.3多種媒介宣傳，如開設健康教育宣傳欄供患者瀏覽，利用門診大廳、候診室及病房中的電視機組織患者觀看支氣管哮喘的健康教育宣傳片，發(fā)放用藥指南卡片，內容包括用簡明、易懂的語言概括吸入藥物的正確使用方法，哮喘急性發(fā)作時的自我處理方法，何種情況需到醫(yī)院就診等。

2.4通過建立各種組織，實現(xiàn)醫(yī)患之間、患者之間的溝通與交流，達成醫(yī)患的伙伴關系。如成立哮喘患者協(xié)會、哮喘俱樂部、大講堂，組織哮喘患者交流會、討論會，互相介紹交流防治哮喘的經驗體會，充分發(fā)揮某些患者在防治哮喘上取得成功的輻射及示范作用。醫(yī)院可設立慢性呼吸病宣教中心，指派專職人員負責接待呼吸科門診以及出院隨訪的哮喘患者，系統(tǒng)講解吸入方法、反復示范，并且耐心糾正患者吸入藥物中存在的問題，向患者介紹預防哮喘發(fā)作的技術，發(fā)展新會員，安排和落實隨訪工作。通過借鑒北京大學人民醫(yī)院為代表的哮喘專病門診、慢性呼吸病(哮喘)宣教中心和哮喘患者協(xié)會三位一體的防控模式，取得了良好的社會效應，深受哮喘患者歡迎。該院的哮喘良好控制率達80%(國內平均水平<10%)，處于國際領先水平，大大提高了哮喘患者的生活質量[8]。

2.5電話隨訪，患者用藥4周后和6月后，采用哮喘控制測試(asthma control test，ACT)，對哮喘患者進行治療評估，了解患者情況，藥師通過ACT中的規(guī)定，根據(jù)患者對ACT中5個問題的回答折算出相應總分，評價患者哮喘的控制程度，及時糾正患者不正確的想法和做法。

2.6利用網(wǎng)絡指導患者實現(xiàn)自我管理，為患者提供實時的藥學服務。當今社會，網(wǎng)絡可謂無處不在，在經濟比較發(fā)達的地區(qū)，不僅可以利用上網(wǎng)或互動多媒體技術傳播防治哮喘的信息，甚至可與患者實時互動，實現(xiàn)更為系統(tǒng)的藥學服務。以因特網(wǎng)為基礎的自我管理計劃包括每周監(jiān)測哮喘控制和治療的建議，在線教育集團和遠程網(wǎng)絡通信。根據(jù)萊頓大學醫(yī)學中心以因特網(wǎng)為基礎的哮喘患者自我管理和教育組與常規(guī)治療哮喘組的一項隨機試驗[9]，對200例成人哮喘患者，測試了12個月內哮喘相關的生活質量、哮喘控制水平、無癥狀日數(shù)、肺功能等，數(shù)據(jù)顯示參與網(wǎng)絡管理的患者組哮喘相關的生活質量顯著改善，哮喘控制效果明顯。

國內外已公認，對哮喘患者的教育管理是影響哮喘整體防治效果的重要因素，目前，還需要有一套完善的醫(yī)療服務體系和措施。為實施全程化的藥學服務，以及一切以患者為中心的藥學服務理念，藥師有責任加入到哮喘患者的宣教隊伍中來，充分利用自身所掌握的藥學知識，為患者提供合理、完善的藥學服務，以減少不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。通過與患者的溝通和交流，解答患者的用藥咨詢，普及用藥常識，不僅可以提高藥師在醫(yī)療服務工作中的地位，也可以提高藥師的自身素質和專業(yè)知識水平，提高為臨床服務的質量。希望通過不同窗口藥師的積極參與，配合醫(yī)護人員對哮喘患者的長期教育與管理，可以早日達到哮喘的臨床控制。

1 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南.中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177

2 謝曉慧，梁蓓蓓，孫永昌，等.70例門診非控制哮喘患者藥學服務調查研究.中國藥房,2008,19(11):876

3 姚莉,金美玲,葉曉芬.哮喘患者長期使用哮喘控制藥物的安全性調查.中國新藥與臨床雜志,2011,30(1):67

4 謝偉乾，梁漢欽，林小明，等. 慢性氣道疾病患者吸入氣霧劑使用調查及藥學監(jiān)護.中國藥房, 2010, 21( 34):3263

5 賈丹，王育琴.臨床藥師開展哮喘患者教育模式的路徑探討.中國藥房, 2008, 19( 20):1597

6 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學.北京：人民衛(wèi)生出版社,2011:960

7 黃蓓琳. 藥學服務干預對哮喘患者用藥依從性的影響分析.中國醫(yī)院藥學雜志，2009,29(5):413

8 何權瀛．慢性呼吸病防控與預防醫(yī)學及公共衛(wèi)生整合的初步探討.首屆醫(yī)學發(fā)展高峰論壇論文集，2009,11:80

9 Van der meer V(SMASHING).Internet-Based Self-management Plus Education Compared With Usual Care in Asthma.Ann intern Med ,2009，151(2):110