武家成 林瑞新 喬 杉 張國鋒 賈明庫 (吉林大學普通外科疾病診療中心，吉林 長春 3004)

急性重癥膽管炎也稱急性梗阻性化膿性膽管炎，是膽道梗阻合并感染最嚴重階段，有發(fā)病急驟、病情重、變化快、并發(fā)癥多和病死率高等特點，常合并多器官損害甚至衰竭〔1〕。加之老年人常并發(fā)有內(nèi)科疾病及特殊病理生理變化，增加了診治的復雜性〔2〕。有效的膽道引流是唯一有效的方法，及時有效地建立簡單便捷的膽道引流成為救治老年重癥膽管炎患者的重要方法。本文分析我院2001年起行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(PTCD)救治的老年重癥膽管炎患者療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院老年急性重癥膽管炎患者28例，男19例，女9例，年齡61～92(平均70.2)歲。均排除原發(fā)性硬化性膽管炎，且符合重慶會議急性重癥膽管炎診斷標準〔3〕。所有病例均符合休克或以下6項標準中的2項:(1)精神癥狀;(2)脈率＞120次/min;(3)白細胞計數(shù)大于20×109L-1;(4)體溫＞39℃或＜36℃;(5)膽汁為膿性，膽管內(nèi)壓明顯增高;(6)血培養(yǎng)陽性。既往有膽道系統(tǒng)疾病史22例。合并高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、肺部感染及肝硬化等一種或以上基礎疾病者18例。合并存在肝膿腫3例，彌散性血管內(nèi)凝血1例，代謝性酸中毒5例，多臟器衰竭(MODS)1例。通過影像學、經(jīng)皮肝穿膽道(PTC)造影及取病理、術后病理診斷明確病因:膽系結(jié)石18例，單純膽總管結(jié)石15例，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石3例(1例合并肝膿腫);膽管癌6例(肝門部膽管癌4例，下段膽管癌2例);膽囊癌1例;十二指腸乳頭癌1例;胰頭癌2例。

1.2 治療方法 患者入院后均行血常規(guī)、生化及影像學等檢查，給予擴充血容量、抗休克、糾正水、電解質(zhì)失衡、給予足量抗生素。均于X線透視下成功行PTCD，抽吸膽汁后，行膽管造影明確引流管位置及梗阻部位，部分病例同時取病理。留取引流膽汁標本送檢細菌培養(yǎng)。固定引流管及外接無菌引流袋。術后繼續(xù)給予抗感染、抗休克等對癥治療，定期沖洗引流管，保持引流管通暢。

1.3 結(jié)果 28例患者均成功行PTCD，肝右肝管穿刺引流21例，左肝管穿刺引流5例，左右肝管分別穿刺引流1例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流1例，均無膽道出血及腹膜炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。經(jīng)穿刺后病情好轉(zhuǎn)25例，治療有效率為89.2%，好轉(zhuǎn)患者體溫均于1～3 d內(nèi)恢復正常，休克患者于穿刺后3～18 h后血壓回升，休克易于糾正，膽道減壓后72 h內(nèi)生命體征趨于平穩(wěn)，血清總膽紅素(TB)、白細胞計數(shù)(WBC)及轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)指標均呈不同程度好轉(zhuǎn)趨勢(表1)。經(jīng)1 w及以上膽道引流及支持治療后，22例行再次確定性手術治療，其中膽管結(jié)石18例，下段膽管癌1例，胰頭癌2例，十二指腸乳頭癌1例，分別行膽囊切除，膽總管探查、T管引流術，胰頭十二指腸切除術，其中1例術中診斷為胰頭癌，而無法行根治性手術，故行姑息性膽腸吻合。術中及術后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，痊愈出院。3例經(jīng)PTCD膽道減壓癥狀明顯好轉(zhuǎn)患者，經(jīng)既往手術病史及影像學診斷，考慮為腫瘤晚期，經(jīng)評估后無法行確定性手術治療而帶管出院，其中膽管癌2例，膽囊癌1例。3例經(jīng)影像學診斷為膽管癌患者，經(jīng)PTCD后無好轉(zhuǎn)，病情進行性加重而于術后48 h內(nèi)死亡，以伴發(fā)肺部感染、糖尿病、冠心病等基礎病的病例為主，死亡原因為感染性休克、多器官衰竭。病例中血培養(yǎng)陽性率低，為14.2%(4/28)，膽汁培養(yǎng)率較高，為82.1%(23/28)，主要是大腸埃希菌、腸球菌、克雷伯桿菌。

表1 PTCD術后各化驗指標隨時間變化(x)

2 討論

老年重癥膽管炎患者有其特殊臨床特點。本組出現(xiàn)明顯的Charcot三聯(lián)征患者19例，占50%，部分患者并不存在明顯腹膜炎體征，腹痛、發(fā)熱及白細胞升高等表現(xiàn)，可見老年重癥膽管炎患者部分癥狀及體征與實際病情進展程度不符，這給正確診斷和及時救治帶來障礙，而易延誤病情。當形成重癥膽管炎時，膽汁引流不暢，其內(nèi)細菌大量繁殖，含有TB顆粒的混合血栓、細菌及毒素進入血循環(huán)，加之老年患者重要臟器功能儲備及代償能力降低，出現(xiàn)感染性休克、多器官功能不全，甚至死亡等嚴重并發(fā)癥比率高〔4〕。治療原則為早期膽道減壓，充分引流。而對于老年全身和局部惡劣狀態(tài)下，機體對手術及麻醉的耐受較差，急診手術風險大，死亡率高達50%〔5〕。故有效的損傷控制治療顯得尤為重要。傳統(tǒng)的急癥外科膽管切開行內(nèi)外引流，禁忌證較多，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，急癥手術無法進一步處理較復雜病變等〔6〕。研究者在比較常規(guī)手術組與引流后再手術組時，發(fā)現(xiàn)前者手術并發(fā)癥發(fā)生率高，術后更多需要輔助通氣支持，住院期間病死率前者為32%，遠較后者10%高〔7〕。而PTCD作為介入微創(chuàng)治療，在控制損傷情況下達到膽道減壓，減少細菌和毒素吸收，一定程度上阻斷了梗阻性黃疸病理生理的惡性循環(huán)，改善患者的全身情況，對緩解急癥及為再次確定性手術贏得機會具有一定優(yōu)勢〔8〕。對于晚期癌癥而言，雖無治愈作用，但對緩解癥狀、改善生活質(zhì)量有重要意義。

PTCD操作成功率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥相應減少，在超聲引導及X線透視下完成，操作中可不斷調(diào)整引流管位置，并且可行膽總管造影及進行梗阻部位活檢等操作。操作重點為膽汁外引流，同時行造影及活檢對于明確病因，為再次確定性手術提供依據(jù)有著重要意義。膽總管造影過程中，造影劑進入膽道，會增加膽道壓力，促進細菌入血而加重病情。故在造影前，盡量抽出膽汁，生命體征允許情況下，行造影及必要的活檢。如生命體征不穩(wěn)定，膽汁濃臭，出現(xiàn)精神癥狀無法配合，可暫行單純PTCD，待生命體征平穩(wěn)后，再考慮行造影及活檢。膽道沖洗前留取膽汁標本送細菌學檢查，利于指導圍術期全身用藥。PTCD主要的并發(fā)癥有出血、膽漏、引流不暢、引流管脫落等〔9〕，術后要觀察穿刺點滲血情況，有無腹膜炎體征及24 h引流情況;PTCD術后需保持引流管通暢，避免引流管移位、滑脫，選用敏感藥物沖洗膽道，沖洗時壓力不宜過大，且不宜回抽，以免消化道逆行感染膽道。

PTCD術前及術后的抗休克、抗感染及其他支持治療，在對老年重癥膽管炎的救治過程中，同樣起到重要作用〔10〕。術前給予積極抗休克、抗感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，盡量降低應激反應的發(fā)生。術后監(jiān)測血壓、體溫、尿量及呼吸等生命體征，糾正感染及休克狀態(tài)，營養(yǎng)支持，提高免疫狀態(tài)。充分引流后，患者TB水平下降速度與梗阻時間長短及感染嚴重程度有關。本組PTCD術后1 w以上出現(xiàn)TB水平明顯下降者6例，其均為梗阻時間較長且感染較重者。分析原因可能為感染導致小膽管炎癥較重而出現(xiàn)梗阻，炎癥消退后，膽汁引流明顯增多，TB水平明顯下降。經(jīng)驗認為，此情況應用大劑量激素沖擊治療存在較明確的效果。

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