李莉 鄭冬燕 王韻茹 朱均昊 章強(qiáng)強(qiáng)

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科真菌室，上海200040;2.廣西醫(yī)科大學(xué)一附院皮膚科，南寧530021)

1 病例資料

患兒女，7歲，籍貫江西。因“出生2個月后頭皮發(fā)疹，略癢，不斷有頭發(fā)脫落近7 a”，于2011年8月來我院就診。皮膚科檢查:患兒頭部散在少許脫發(fā)，間隔稀疏并有疤痕形成，頭皮可見少量紅色毛囊性丘疹，發(fā)根及頭皮覆白色鱗屑，少量斷發(fā)，頭發(fā)干枯無光澤，發(fā)質(zhì)脆、易拔除，伴輕微癢感，未見黃痂，無異味。伍氏燈照射患處可見暗綠色熒光。周圍淋巴結(jié)未見腫大 (見圖1)。患兒素來體健，否認(rèn)有外傷和動物接觸史，查體其他無殊。

1.1 真菌學(xué)檢查

真菌直接鏡檢 8月5日及19日兩次取患處多根病發(fā)及白色頭皮鱗屑直接鏡下檢查，見大量發(fā)內(nèi)菌絲分支分隔、不規(guī)則突起、間生膨大，孢子大小不等、形態(tài)各異，有很多關(guān)節(jié)孢子和不規(guī)則似氣球樣或空泡樣結(jié)構(gòu) (見圖2)。

真菌培養(yǎng) 先后兩次將病發(fā)和頭皮鱗屑接種于沙氏培養(yǎng)基25℃培養(yǎng)，菌落生長緩慢，10 d后有少許黃綠色菌落生長，2周后中央稍隆起，粗糙有皺褶，周圍扁平，絨毛狀氣生菌絲少，菌落邊緣不整齊，表面臘樣光澤、羽毛狀、呈放射形向外圍生長，直徑1.5 cm。日久整個培養(yǎng)基呈黃綠色(見圖3)。挑取菌落直接鏡下見不規(guī)則分隔菌絲，菌絲分支豐富，末端鈍圓，基部略寬，似鹿角樣或燈臺樣，菌絲有間生膨大。孢子大小不一、形態(tài)多樣，有串珠樣、關(guān)節(jié)樣、臘腸樣、氣球樣，可見空泡樣結(jié)構(gòu) (見圖4)。根據(jù)菌落及鏡下結(jié)構(gòu)鑒定為許蘭毛癬菌。

真菌藥敏 采用E-test方法檢測該菌對兩性霉素B(AmB)、卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑的敏感性。挑取純菌落制成0.5麥?zhǔn)蠁挝痪鷳乙?，涂布于專用藥敏平板上，?5℃培養(yǎng)，由于該菌生長緩慢，故從第7天開始記錄至第10天。發(fā)現(xiàn)3 d內(nèi)抑菌圈無明顯變化，記錄藥敏檢測結(jié)果分別為AmB MIC 0.50 μg/mL，卡泊芬凈 MIC 0.47 μg/mL、伏立康唑 MIC 0.002 μg/mL、伊曲康唑 MIC 0.002μg/mL，4種藥物均敏感。

1.2 分子生物學(xué)鑒定

挑取純菌落兩菌環(huán)，采用Biospin真菌DNA提取試劑盒抽提菌株DNA，使用真菌ITS2基因區(qū)通用引物 ITS3(5＇-GCATCGATGAAGAACGCAGC-3 ＇)及 ITS4(5＇-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3＇)，參考試劑盒說明書操作，應(yīng)用PCR技術(shù)，對菌株核糖體DNA(rDNA)保守區(qū) (ITS2區(qū))基因序列進(jìn)行擴(kuò)增、測序，經(jīng)PUBMED的BLAST數(shù)據(jù)庫與標(biāo)準(zhǔn)株編號 (JN134096.1)比對符合率達(dá)98%，鑒定為許蘭毛癬菌(Trichophyton schoenleinii)。

2 診斷與治療

根據(jù)真菌學(xué)檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，診斷為黃癬。測得肝功能正常后予以伊曲康唑膠囊100 mg/d口服，2%舍他康唑乳膏外用2次/d治療。剃除患處頭發(fā)，衣物等用具煮沸消毒，每日洗頭。1周后復(fù)診，病情明顯好轉(zhuǎn)，鱗屑及紅色丘疹數(shù)量減少，炎癥和癢感明顯減輕 (見圖5)。真菌直接鏡檢和培養(yǎng)均陰性?？诜桨覆蛔?，外用改為1次/d，持續(xù)3個月，每月隨訪肝功能均正常。因患者治療1個月后返回原籍，在治療2個月后電話隨訪稱患處頭皮僅余直徑2 cm左右的皮下淺紅點，已無癢感，無鱗屑，皮損基本痊愈，僅留少量疤痕所致禿發(fā)區(qū)，已有新頭發(fā)長出 (見圖6)。

3 討 論

頭癬曾是我國廣泛流行多年的疾病，多見于未成年人，也是兒童淺部真菌感染中常見的疾病。我科門診自1993～2010年18 a間頭癬患者發(fā)病率最高的年齡段為6～10歲 (48.5%);其次是≤5歲(30.7%);11 ～15 歲 (10.6%)［1］。10 歲以下兒童頭癬發(fā)病率約占六成，這可能與兒童毛小皮薄，層數(shù)少，致密度低，皮脂腺分泌少，抑菌能力弱有關(guān)。小學(xué)生是頭癬發(fā)病率高的人群，他們自主活動度大，喜歡寵物，互相密切接觸可能是該年齡段發(fā)病率高的又一原因。經(jīng)過上世紀(jì)全國范圍多年的普查普治，病情已得到很好控制，黃癬已從主要的頭癬類型減少為少見病，而親土壤和親動物的頭癬病原菌大大增加。我國頭癬的臨床種類仍以白癬為主，黃癬除新疆南部仍以散發(fā)為主。全國11 a間除新疆外報道的許蘭毛癬菌引起的黃癬為0.93%(78/8398)，但新疆地區(qū)許蘭毛癬菌在頭癬病原菌中的分布率高達(dá)33.90%(4 561/13 455)［2］。

圖1 治療前皮損頭皮見紅色丘疹伴脫屑，少量斷發(fā)、膿皰及疤痕形成 圖2 病發(fā)真菌直接鏡檢可見菌絲和不規(guī)則孢子 (×100)圖3 病發(fā)真菌培養(yǎng)2周后菌落形態(tài)(SDA) 圖4 菌落涂片呈形態(tài)各異的菌絲及孢子 (×400) 圖5 治療1周后紅色丘疹及脫屑明顯減少 圖6 治療2個月后皮損基本痊愈，僅留疤痕禿發(fā)區(qū)Fig.1 Red papules，scales，small amount of diseased hairs，pustules and scarring were observed on the scalp before treatment Fig.2 Hyphae and irragular spores in the hair fragment Fig.3 Colony morphology after 2-week incubation on SDA Fig.4 Colony smears showed various shapes hyphae and spores(×400)Fig.5 Red papules and scaling significantly reduced after 1-week treatment Fig.6 Healed lesions with a small amount of scars and alopecia area was observed after 2-month treatment

許蘭毛癬菌為親人性皮膚癬菌，具傳染性，兒童和成人都可感染，常在兒童期開始發(fā)病，山區(qū)和農(nóng)村多見，病程緩慢，可形成大片萎縮性疤痕以致永久性禿發(fā)，給無數(shù)的患者特別是少年兒童造成極大的痛苦。我科報道的3例黃癬患者病程分別長達(dá) 17 a(32 歲)、11 a(16 歲)和20 a(24 歲)［3-4］。本例患兒年僅7歲，病程亦有7 a，在出生2個月就出現(xiàn)癥狀。嬰兒期即被感染，可能與自幼由外婆照料有關(guān)，其有多處脫發(fā)及頭皮鱗屑增厚癥狀多年。這與上述3例患者自述其母亦有類似病癥相同，可能均是黃癬，并疑為傳染源。隨著生活、衛(wèi)生和醫(yī)療條件的改善，黃癬的臨床癥狀已不再像以往廣泛流行時典型。本例患兒臨床癥狀輕微，缺乏蠟黃色、蝶形黃癬痂和特殊的鼠臭味等典型臨床癥狀，故令臨床診斷非常困難，致使長期誤診誤治。所以真菌學(xué)檢查黃癬的診治過程中尤顯重要。許蘭毛癬菌屬發(fā)內(nèi)型感染，病發(fā)和痂皮或頭屑真菌直接鏡檢可見厚壁孢子、關(guān)節(jié)孢子和特征性鹿角狀或燈臺樣菌絲。在沙氏培養(yǎng)基中生長緩慢，呈特征性黃綠色或灰綠色蠟樣菌落，傳代易變異。菌落鏡下特征性的頂端釘頭樣腫脹，或氣球樣膨大，可以此與其他皮膚癬菌鑒別［5］。我科曾診治3例黃癬患者均因美容以長發(fā)遮蓋患處，增加了診治黃癬的難度。筆者報道的這3例患者均非上海本土人，說明隨著我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，人口流動性日益增加，傳染機(jī)會也隨之增加，黃癬在城市的發(fā)病率有所上升，同時黃癬的發(fā)病地域也有可能發(fā)生改變，這有待于進(jìn)一步擴(kuò)大監(jiān)測。

伊曲康唑膠囊口服治療頭癬由來已久，2%舍他康唑乳膏治療兒童淺部真菌感染資料較少，國內(nèi)未見有治療兒童頭癬的報道。研究表明舍他康唑具有廣譜抑菌、殺菌的雙重抗真菌作用，尤其對皮膚癬菌抗菌活性較強(qiáng)，同時具抗炎、親脂等特點［6］。本病例經(jīng)伊曲康唑膠囊口服和2%舍他康唑乳膏外用3個月，患兒未見肝功能異常和其他不良反應(yīng)，顯示了兩者在治療本例兒童黃癬中的安全性和有效性。對治療青少年膿癬和黃癬的劑量、療程和安全性有待進(jìn)一步大樣本長期研究。傳統(tǒng)的“服、搽、洗、剃、煮”綜合治療方法仍是治療黃癬的有效措施，本例患兒1周復(fù)診時所見皮損遠(yuǎn)比初診時可見皮損范圍廣且清晰，剃發(fā)可充分暴露皮損區(qū)域、祛除病發(fā)，降低病原菌數(shù)量，利于頭癬治療。

E-test藥敏方法已是成熟的體外藥敏試驗，尤其對有絲菌更顯其操作簡便性。由于許蘭毛癬菌生長緩慢，可適當(dāng)增加觀察天數(shù)。本次藥敏結(jié)果顯示該菌對AmB、卡泊芬凈、伏立康唑和伊曲康唑均敏感，伏立康唑和伊曲康唑獲得的MIC值更低，顯示二者對本次分離到的許蘭毛癬菌有較強(qiáng)的體外抑菌活性。治療頭癬關(guān)鍵在于診斷，除了臨床經(jīng)驗外，真菌學(xué)檢查有助于確診和臨床分型。選擇敏感、足量的藥物治療加上傳統(tǒng)的“五字”療法，切斷傳染源有利于縮短療程、提高治愈率。

［1］ 王韻茹，朱敏，李莉，等.946例頭癬病因及發(fā)病趨勢分析［J］.中國真菌學(xué)雜志，2011，6(2):83-86.

［2］ 李彩霞，劉維達(dá).我國大陸近年兒童頭癬流行情況的回顧分析［J］.中國真菌學(xué)雜志，2011，6(2):77-82.

［3］ 朱敏，王家俊，李莉，等.上海地區(qū)600例頭癬病原菌分析［J］.臨床皮膚科雜志，2004，33(1):11-12.

［4］ 李莉，高中芹，張超英，等.黃癬2例［J］.中國皮膚性病學(xué)雜志，2009，23(5):308-309.

［5］ 王家俊.臨床真菌檢驗［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1995:110.

［6］ 王愛平，李若瑜.抗真菌藥物舍他康唑［J］.中國真菌學(xué)雜志，2011，6(1):61-64.