Szu-Han Kay Chen，Katharine Joan Hill，孫克興，褚立希

以語言為基礎(chǔ)的輔助溝通系統(tǒng)評估模式構(gòu)建①

Szu-Han Kay Chen1,3，Katharine Joan Hill1,2,3,4，孫克興4，褚立希4

輔助溝通系統(tǒng)評估是個復(fù)雜且跨專業(yè)的過程，過去發(fā)表的多個輔助溝通系統(tǒng)評估模式多著重在維持基本溝通需求，而沒有將目標(biāo)放在盡可能發(fā)揮個案潛能、將溝通效度最大化。本文介紹的輔助溝通系統(tǒng)評估模式是建立在交互式溝通目標(biāo)、詳細(xì)的認(rèn)知、語言、感覺、運(yùn)動能力評估、以及循證實(shí)踐上，內(nèi)容包含以循證為基礎(chǔ)的各項(xiàng)輔助溝通組成元素介紹。希望藉此提供一個結(jié)構(gòu)化的輔助溝通系統(tǒng)評估模式，可幫助在康復(fù)科、語言康復(fù)及其他相關(guān)專業(yè)耕耘的人士在臨床工作有架構(gòu)可循，進(jìn)而加強(qiáng)信心、提供完善的評估服務(wù)給個案。

溝通障礙；康復(fù)；輔助溝通；溝通輔具

[本文著錄格式]Szu-Han Kay Chen，Katharine Joan Hill，孫克興，等.以語言為基礎(chǔ)的輔助溝通系統(tǒng)評估模式構(gòu)建[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(10):991-994.

輔助溝通系統(tǒng)(Augmentative and A lternative Communication,AAC)評估架構(gòu)與國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)相呼應(yīng)，ICF模式表示，身體器官的功能并非造成殘疾(disability)的單一原因，殘疾的嚴(yán)重程度也因是否能執(zhí)行活動或者是否能參與日常生活活動來決定[1]。AAC提供系統(tǒng)化地應(yīng)用科學(xué)、科學(xué)技術(shù)來改善使用者的溝通能力以及參與各類活動的能力[2]，進(jìn)而降低殘疾程度。AAC評估架構(gòu)很多，如預(yù)測評估模式(predictive assessmentmodel)[3-4]和參與模式(participation model)[5]。在AAC評估中，最重要的元素是數(shù)據(jù)收集，藉由詳細(xì)的評估資料收集，可幫助AAC團(tuán)隊(duì)做出最適合的介入策略決定[4]。AAC評估應(yīng)該要包含以下3個目標(biāo)：①找出功能性溝通需求；②找出合適的介入方式增進(jìn)或維持互動性溝通；③監(jiān)控和測量治療效果[4,6]。近年隨著循證實(shí)踐的發(fā)展，循證實(shí)踐被應(yīng)用在AAC評估的過程[7]。Hill所提出以語言為基礎(chǔ)的AAC評估架構(gòu)[2,8]在科技基礎(chǔ)模式(technology-based)和特色焦點(diǎn)(feature-focused assessment)架構(gòu)外，提供另一評估架構(gòu)模式[6]。接下來要介紹該架構(gòu)組成的各項(xiàng)元素，圖1的金字塔模型包含該架構(gòu)所有元素，我們將從最下層開始介紹。有效的AAC評估，應(yīng)該從基礎(chǔ)開始進(jìn)行，每一步驟都應(yīng)有足夠的實(shí)證支持，才進(jìn)行下一步驟，這個過程應(yīng)以多專業(yè)團(tuán)隊(duì)模式進(jìn)行，才能在穩(wěn)固的基礎(chǔ)上達(dá)到最終目的[2]。在開始介紹每一元素前，特別要指出一點(diǎn)，當(dāng)“語言”元素沒被認(rèn)真考慮前，最新、最好的科技絕非改善溝通能力、增加參與活動機(jī)會的必要條件。遵循以語言為基礎(chǔ)的介入架構(gòu)可以整合外在實(shí)證、臨床專業(yè)及個案價值觀，這樣才能獲得最好的成效[9]。

圖1 語言基礎(chǔ)輔助溝通評估架構(gòu)

1 輔助溝通目標(biāo)：交互式溝通

AAC專業(yè)團(tuán)隊(duì)里的所有成員都應(yīng)將治療目標(biāo)設(shè)定為建立最具成效的互動溝通語言模式?；诖耍⒑线m評估方法，用以收集詳細(xì)的數(shù)據(jù)來提供服務(wù)，以達(dá)到目標(biāo)。

2 語言模式

“語言”一詞出現(xiàn)在很多專業(yè)，除了我們平常所理解的中文、英文、法文外，計(jì)算機(jī)程序語言也算是語言的一種，在這里，我們用“自然語言”來稱呼我們平常所使用的語言，我們用自然語言來進(jìn)行交流、傳遞訊息及情感，AAC使用各式媒體(media)來幫助訊息傳遞，AAC中的符號并不是自然語言。AAC的設(shè)計(jì)需小心考慮如何讓符號系統(tǒng)可以提供自然語言所提供的功能。以下將介紹常見的兩種語句生成方法(methods of utterance generation)。AAC通常使用這兩種語句生成方法，并希望藉由語句生成方法來幫助使用者可有近似自然語言的溝通能力。

2.1 預(yù)設(shè)語句(preprogramed utterances) 很多學(xué)者提出，使用預(yù)設(shè)語句做為語言生成方法可改善使用溝通輔具時的時間延遲問題[7,9]。一般而言，AAC使用者在參與活動、表述、提問時，多有時間限制。預(yù)設(shè)語句的提倡者認(rèn)為在特定情境，如看病、上學(xué)等情況，使用預(yù)設(shè)語句，可加速AAC使用者的溝通能力或溝通速度。然而，使用預(yù)先語句對兒童語言獲得歷程的影響也應(yīng)在考慮溝通速度時詳加考慮[10]。

2.2 逐詞生成(word-by-word generation) 逐詞生成的意思是將詞匯集合，形成自發(fā)性、獨(dú)特性的語句生成(spontaneous,novelutterance generation,SNUG)[11]，此方法溝通效度高，有力的溝通建立在早期溝通學(xué)習(xí)者是否具備選擇及組織詞匯的能力，自發(fā)性、獨(dú)特性語句生成在語言發(fā)展歷程中扮演極重要的角色。將語言類化到不同語境是自然語言中非常重要的特色之一，逐詞生成法較符合自然語言的此項(xiàng)特色。與預(yù)設(shè)語句相比，逐詞生成法在使用上更具彈性[6]。另有研究指出，將預(yù)設(shè)語句提供給使用者使用，使用者的實(shí)際對話內(nèi)容與預(yù)設(shè)語句相關(guān)性甚小[12]。

2.3 詞匯種類 在AAC領(lǐng)域，可將詞匯種類分為兩種：核心詞匯和延伸詞匯。語料分析結(jié)果顯示，最常使用的前100個詞匯就占了總詞匯量的60%，其100個詞匯當(dāng)中，約有80%～85%個詞匯歸類為核心詞匯。核心詞匯又可看做高頻詞匯[2]。從幼兒[13]、學(xué)齡前兒童[14]、成人[12]、有認(rèn)知障礙的成人[15]、老年人[16]和具備流利溝通能力的AAC使用者[11]，皆使用這些高頻詞匯。

類似的結(jié)果也出現(xiàn)在中文族群，最高頻的前10個字，至少占了對話中的20%[17]，根據(jù)Chen(2009)的研究顯示，最高頻的100個詞匯占了總詞匯量的60%[18]。使用高頻詞匯在兒童的語言獲得歷程占了舉足輕重的角色。核心詞匯提供語言使用時更多的彈性，很多特定的名詞詞匯可被核心詞匯替代，像是“超速”可以用“開車太快”來表示。核心詞匯的彈性，讓它們?nèi)菀资褂谩?/p>

延伸詞匯，此類型詞匯約占平常使用的詞匯的15%～20%[2]，延伸詞匯量很大，上千個延伸詞匯在不同情境下出現(xiàn)，人們在特定的主題、情境、活動下使用不同的延伸詞匯。舉例來說，在醫(yī)學(xué)研討會上所用的延伸詞匯，會跟該研討會所討論的主題相關(guān)，但是換個場景到研討會結(jié)束后的晚餐時間，大家所用的延伸詞匯與當(dāng)晚的食物或是晚餐結(jié)束后的計(jì)劃較為相關(guān)，而非早先的跟研討會相關(guān)的詞匯。依情境出現(xiàn)的詞匯多為延伸詞匯。

AAC系統(tǒng)常將焦點(diǎn)放在名詞上，因?yàn)橹庇X上，名詞是最容易教和測量的詞匯。舉例來說，一個小孩很喜歡吃糖果，糖果對這個孩子來說，是很強(qiáng)的增強(qiáng)物，所以“糖果”這個詞應(yīng)該放在AAC中。事實(shí)上，從語料分析的結(jié)果來看，食物名詞僅占語料的極小部分，很少出現(xiàn)在高頻詞匯中[13-15]。

3 語言表現(xiàn)方法(language representationmethod)[2]

在AAC系統(tǒng)上表現(xiàn)/顯示語言的方法，稱之為語言表現(xiàn)方法。在評估AAC系統(tǒng)的有效程度時，重點(diǎn)為該系統(tǒng)所使用的語言表現(xiàn)方式能表達(dá)自然語言的程度多寡。有效的語言表現(xiàn)方法應(yīng)包含以下幾點(diǎn)：具生產(chǎn)性(generative)、遞歸性(recursive)，且一詞多義(polysemous)。常見的語言表現(xiàn)方法有3種：①單一意義圖像(singlemeaning picture)；②傳統(tǒng)拼字(traditionalorthography)；③Semantic Compaction?或是一詞多義的系統(tǒng)。

3.1 單一意義圖像 此方法是最常見的語言表現(xiàn)方式，基本概念是每一個使用在溝通版的圖像/圖片或是符號，可表達(dá)單一的詞匯或概念，所使用的圖像通常是透明性高的圖像。所謂的透明性高的意思是，每個人看到圖片的時候，都能理解該圖片所要表達(dá)的意思。傳統(tǒng)的單一意義圖像介入方式是將很多的單一意義圖像集合在一起，分別設(shè)置在很多不同的溝通版面上，舉例來說，一般3歲兒童大概有1000個詞匯的詞匯量，若將這1000個詞匯分別放置在每頁50格的溝通板上，這1000個詞匯需要20個版面來表達(dá)。然而，隨著詞匯量增加，版面數(shù)量也會持續(xù)增加，造成使用上的不便。另外，大部分高頻詞匯的概念較為抽象，很難使用單一圖像來表達(dá)，以表1為例，同樣的詞匯在不同單一意義圖像系統(tǒng)中，有不同的表現(xiàn)方式，尤其是較抽象的詞匯，很難用圖像表達(dá)。單一意義圖像的優(yōu)點(diǎn)是，容易用于低科技或輕科技AAC系統(tǒng)，在無法提供高科技AAC系統(tǒng)時，此方法不失為一可行方法。

表1 不同單一意義圖像符號系統(tǒng)示例

3.2 傳統(tǒng)拼字方法 此方法是最早被使用在AAC系統(tǒng)的方法，拼字方法可以提供AAC使用者完整表達(dá)自己的想說的話的機(jī)會。然而，此方法最大的問題是，完成1個句子所需的字母數(shù)量極大，以英文來說，要拼出“how are you?”，加上標(biāo)點(diǎn)符號的字母符號數(shù)量為10個。同樣如果用漢語拼音拼出“你好嗎？”，將拼音、聲調(diào)、標(biāo)點(diǎn)符號加在一起，也需要10個符號才能完成。如果AAC使用者，僅能使用一根手指來輸入，可想而知，要完成1個句子需要花上多少時間。為改善速度問題，常見解決方法有，鍵盤排序設(shè)置、智能拼字(word and character prediction)、縮寫系統(tǒng)等。

3.3 多意義圖像系統(tǒng) 多意義圖像系統(tǒng)中的圖像/圖片符號為一符號多義的情形，在多意義圖像系統(tǒng)中的圖片，符號透明度沒有單一意義圖像高，因此，用戶需要接受訓(xùn)練之后才能使用無礙。使用此方法可降低按鍵數(shù)，可避免傳統(tǒng)拼字法的輸入次數(shù)過多，導(dǎo)致溝通速度緩慢的缺點(diǎn)。還可避免使用單一意義意圖像系統(tǒng)時，須在大量的版面中尋找目標(biāo)詞匯的限制。敏思必克(Semantic Compaction?orM inspeak)為此類型系統(tǒng)，敏思必克系統(tǒng)為專利系統(tǒng)，利用多義意圖像符號達(dá)到最高溝通效能。

綜合以上3種常見的語言表現(xiàn)方法，具流暢溝通能力的AAC使用者多采取整合式語言表現(xiàn)方法來使用他們的輔助溝通系統(tǒng)，即為同時使用多種語言表現(xiàn)方法，使用單一圖像系統(tǒng)表現(xiàn)特定物品，使用傳統(tǒng)拼字法表達(dá)多意義符號系統(tǒng)無法表達(dá)的詞匯，利用多意義符號系統(tǒng)表現(xiàn)常用詞匯以增加溝通速度。使用語料記錄系統(tǒng)，可以幫助用戶及治療師了解用戶使用各項(xiàng)語言表現(xiàn)方式的情形，進(jìn)而調(diào)整語言表現(xiàn)方式到最佳的狀態(tài)。

4 成果測量方法(outcomes)[8]

治療團(tuán)隊(duì)在設(shè)計(jì)評估計(jì)劃時，應(yīng)考慮前述說明項(xiàng)目，成果測量方法須在決定語言表現(xiàn)方式后決定，舉例來說，如果個案用智能拼字法作為主要語言表現(xiàn)方式，只有單一意義圖像系統(tǒng)的溝通輔具，無法用來呈現(xiàn)個案的使用成效。決定成果測量方法后，才開始科技產(chǎn)品或方法的評估，客觀的成果測量方法通常在評估及建議階段決定。藉此，治療師可同時評估治療服務(wù)和溝通輔具的使用成效。為達(dá)到有效的成果測量，表現(xiàn)監(jiān)控工具(performancemonitor tools)可幫助治療團(tuán)隊(duì)獲得客觀的語言表現(xiàn)報告。傳統(tǒng)的行為觀察，加上表現(xiàn)監(jiān)控工具，可幫助治療團(tuán)隊(duì)了解治療服務(wù)和溝通輔具的效果，為個案治療或輔具做調(diào)整，以期達(dá)到個案的最終治療目標(biāo)。

5 科技/技術(shù)模式[8]

選擇溝通輔具應(yīng)有功能相對應(yīng)的軟硬件規(guī)格為此階段的主要重點(diǎn)，考慮點(diǎn)為科技/技術(shù)模式對語言表現(xiàn)方式、選擇速度及溝通速度的影響程度。一般來說，考慮分為兩部分：必要功能和期待功能。選定的科技/技術(shù)方法應(yīng)包含個案的動作能力，如操作輔具的能力、輔具設(shè)置位置(要將輔具架設(shè)在哪個特定位置，最有利于個案使用)等。選擇科技模式時，須避免只考慮個案的個人喜好而造成輔具使用成效降低的情形。使用語言活動監(jiān)控工具(language activitymonitoring,LAM)可幫助治療團(tuán)隊(duì)提供實(shí)證用以支持或調(diào)整科技/技術(shù)模式。

6 AAC儀器[8]

一旦決定了語言表現(xiàn)方式、科技/技術(shù)模式之后，治療團(tuán)隊(duì)可以開始選擇適合個案使用的溝通輔具。首先，選出所有可以應(yīng)用已決定的語言表現(xiàn)方式的輔具；其次，從這些符合選定的語言表現(xiàn)方式的溝通輔具中，選出符合科技/技術(shù)模式需求，同時能達(dá)到最高溝通速度、效度的輔具；再次，才考慮除了語言表現(xiàn)方式、科技/技術(shù)模式之外的其他期待的附加功能，如無線上網(wǎng)等功能。收集語言表現(xiàn)數(shù)據(jù)可幫助治療團(tuán)隊(duì)得到治療前的基準(zhǔn)點(diǎn)，治療團(tuán)隊(duì)可利用這些數(shù)據(jù)調(diào)整治療目標(biāo)，并為可能的社會福利補(bǔ)助，提供有力的佐證。最后，才考慮輔具的價格，倘若一開始就以輔具價格為選擇標(biāo)準(zhǔn)，而忽略前述種種評估要點(diǎn)，很可能選擇一個不適用的輔具，最終還是浪費(fèi)個案的金錢、時間、且無法達(dá)到最佳的溝通效度。

7 治療

[8]

AAC介入治療包含多專業(yè)的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，利用循證實(shí)踐得到最具效力的結(jié)果，獲得實(shí)證的方法包含觀察法、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)據(jù)收集、語言活動監(jiān)控以及使用自動化語言表現(xiàn)測量工具。利用上述方法，將各情境下所得語言樣本分析。這樣的分析結(jié)果可提供治療師及治療團(tuán)隊(duì)清楚的治療進(jìn)展。

8 總結(jié)

AAC介入的成功，包含多項(xiàng)因素以及多專業(yè)知識交互應(yīng)用而得，專業(yè)團(tuán)隊(duì)中的成員提供其領(lǐng)域?qū)I(yè)知識，作為強(qiáng)有力的后盾，提供具體實(shí)證，力求減少錯誤發(fā)生的可行性及無謂的時間和金錢浪費(fèi)。由于AAC介入需要大量的人力、時間及金錢投注，因此，降低嘗試錯誤中學(xué)習(xí)的機(jī)會，成為一大目標(biāo)，過多嘗試錯誤的經(jīng)驗(yàn)，很容易讓個案的動機(jī)消失殆盡，大多個案也無財力及時間可以重復(fù)嘗試不同輔具或是不同方法。因此，利用系統(tǒng)化的AAC評估架構(gòu)，可提供清楚的評估步驟，讓個案及專業(yè)團(tuán)隊(duì)中的成員有步驟可循，進(jìn)而提高介入成功的可能性。我們希望藉由此文章提供這樣的AAC架構(gòu)幫助臨床工作者提供高質(zhì)量的治療服務(wù)，讓需要使用輔助溝通系統(tǒng)的個案可以回到社會、享受生命、享受生活。

[1]World Health Organization.Toward a common language for functioning,disability and health ICF[R].World Health Organization,2002.

[2]Hill KJ,Baker B,Rom ich BA.Augmentative and A lternative Communication Technology[M]//Cooper RA,Ohnabe H,Hobson DA.An Introduction to Rehabilitation Engineering.FL: Taylorand Francis,2007.

[3]Yorkston K,Karlan G.Assessment Procedures[M]//Blackstone S.Augmentative Communication:An Introduction.Rockville,MD:American Speech Language Hearing Association, 1986.

[4]Glennen SL,DeCoste DC.Handbook of Augmentative and A lternative Communication[M].San Diego,CA:Singular Publishing Group,1998.

[5]Beukelman DR,M irenda P.Augmentative and Alternative Communication:Management of Severe Communication Disorders in Children and Adults[M].Baltmore:Paul H.Brookes Publishing.

[6]Anderson A,Baker B.Navigating AACDevices for Early Communicator[C].Presented at Assistive Technology Industry Association(ATIA)AnnualConference,Orlando,FL,ATIA.

[7]Todman J,Alm N,Higginbotham J,et al.Whole utterance approach in ACC[J].Augment A ltern Commun,2008,24(3): 235-254.

[8]Hill K.Achieving Success in AAC:Assessment and Intervention[R].Edinboro,PA:AAC Institute,2002.

[9]Baker B.Semantic compaction?lets speech-impaired people quickly and effectively communicate in a variety of environments[J].Byte,1986,11:160-168.

[10]Pinker S.The Language Instinct[M].New York:Harper-CollinsPublishers,1994.

[11]Hill K.The development of a model for automated performancemeasurementand the establishmentof performance indices for augmented communicators under two sampling conditions[D].Pittsburgh:University of Pittsburgh,2001.

[12]Balandin S,Iacono T.Crews,wusses,and whoppas:core and fringe vocabularies of Australian meal-break conversations in the workplace[J].Augment Altern Commun,1999,15(2): 95-109.

[13]Banajee M,Dicarlo C,Stricklin SB.Core vocabulary determ ination for toddlers[J].Augment Altern Commun,2003,19: 67-73.

[14]Beukleman DR,Jones R,Rowan M.Frequency ofword usage by nondisabled peers integrated preschool classrooms[J].AugmentA ltern Commun,1989,5:243-248.

[15]Mein R,O'Connor N.A study of the oral vocabularies of severely subnormal patients[J].J Ment Defic Res,1960,4: 130-143.

[16]Stuart S,Beukelman DR,King J.Vocabulary use during extended conversations by two cohorts of older adults[J].AugmentA ltern Commun,1997,13:40-47.

[17]Chen M,Hill K,Yao T.Preliminary Vocabulary Frequency Findings for Mandarin Chinese AAC Treatments[C].Proceedings of the 3rd International Convention on Rehabilitation Engineering&Assistive Technology.New York:ACM.2009.

[18]Chen KS,Hill K,Chen M.Mandarin Chinese Transcription Procedures to Support AAC Intervention[C].Presented in 2009 American Speech Language and Hearing Association, 2009.

Language-based Augmentative and Alternative Communication Assessment and Intervention M odel

Szu-Han Kay Chen,Katharine Joan Hill,SUNKe-xing,etal.DepartmentofRehabilitation Science and Technology,University ofPittsburgh,PA 15260,USA

An augmentative and alternative communication(AAC)assessment is a complex,multidisciplinary process.Historic AAC assessmentmodelshave focused on treatmentproviding forbasic communication needsmore than on consideration of optimizing communication andmaxim izing an individual's potential.This paper presentsan AAC assessmentmodelbased on the goalof interactive communication and a comprehensive evaluation of cognitive,linguistic,sensory andmotor abilities that is evidence-based.We describe each componentand assessment step w ithin an evidence-based framework.The purpose is to offer a systematic,principled approach to selecting AAC assessmentprocedures in rehabilitation,speech language pathology and other related fields in order to strengthen their confidence in providing bestpossible services to clientswho requireAAC.

communication disorders;rehabilitation;augmentative and alternative communications;communication aids for disabled; review

R496

A

1006-9771(2012)10-0991-04

2012-03-23)

1.上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科群建設(shè)項(xiàng)目(PWZxkq2011-01)；2.虹口區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研課題(虹衛(wèi)1002-15)；3.虹口區(qū)科委科研課題(虹科1011)。

1.Department of Rehabilitation Science and Technology,University of Pittsburgh,PA 15260,USA;2.Department of Communication Science and Disorders,University of Pittsburgh,PA 15260,USA;3.AAC Institute,Pittsburgh,PA 15219,USA;4.上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，上海市201203。作者簡介：Szu-Han Kay Chen(陳思涵)(1984-)，女，臺灣臺中市人，碩士，通過美國言語語言病理學(xué)學(xué)會(American Speech-Language-Hearing Association)資格考試，現(xiàn)為美國匹茲堡大學(xué)康復(fù)科學(xué)博士研究生、ICAN?Clinic語言治療師，主要研究方向：建立中文輔助溝通輔具，研發(fā)中文語言治療評估工具、成人神經(jīng)性語言障礙。通訊作者：Katharine Joan Hill。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.030