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·臨床研究·

腦損傷患者的內(nèi)隱記憶研究

盧利萍1a，惲?xí)云?b，桑德春1a

目的研究腦損傷患者的內(nèi)隱記憶特點。方法24例腦損傷患者(病例組)，24例正常對照者(對照組)，均接受蒙特利爾認知評估(北京版)中殘圖命名和殘字辨認測驗。結(jié)果兩項測驗均表現(xiàn)為病例組內(nèi)隱記憶成績明顯低于對照組(P<0.01)；兩組兩項測驗內(nèi)隱記憶與知覺閉合得分均呈負相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論內(nèi)隱記憶可能與枕葉、額葉、顳葉功能有關(guān)。

內(nèi)隱記憶；殘圖命名；殘字辨認；知覺閉合

Abstract:ObjectiveTo investigate the implicit memory in brain injured patients.Methods 24 brain injury patients and 24 normal controls were estimated by Montreal Cognitive Assessment(MoCA)Beijing version,a fragmented picture naming task and a fragmented Chinese character identification task.Results The scores of 2 tasks were both lower in the patient group than in the control group(P<0.01).The implicit memory negatively correlated with the score of perceptual closure in both groups(P<0.05).Conclusion Implicit memory is possible to be concerned with occipital,frontal and temporal lobe.

Key words:implicit memory;fragmented picture naming;fragmented Chinese character identification;perceptual closure

[本文著錄格式]盧利萍，惲?xí)云?，桑德?腦損傷患者的內(nèi)隱記憶研究[J].中國康復(fù)理論與實踐,2012,18(10):948-950.

在腦損傷患者中，記憶力減退是其常見癥狀。記憶障礙廣泛影響患者的日?；顒?，給社會和家庭帶來極大的經(jīng)濟負擔。記憶分為外顯記憶和內(nèi)隱記憶。記憶障礙腦損傷患者的外顯記憶大部分受損，而內(nèi)隱記憶有可能保留[1-2]，為記憶康復(fù)提供新途徑。殘缺補全測驗(包括殘圖命名測驗和殘字辨認測驗)是測量內(nèi)隱記憶的一種方法[4]，運用殘化后的圖片和漢字，要求被試識別一系列殘圖或殘字，通過識別等級的節(jié)省效應(yīng)來評價內(nèi)隱記憶情況。本研究通過對24例腦損傷患者和24例正常對照者進行殘圖命名和殘字辨認測驗，探討殘缺補全測驗的理論機制，為完善規(guī)范化測驗提供依據(jù)，從而更準確地檢測患者的內(nèi)隱記憶保留情況，為臨床記憶康復(fù)治療方案制定提供指導(dǎo)。

1 對象和方法

1.1 研究對象病例組：2010年11月~2011年11月在本院門診及住院的腦損傷患者24例，均由頭顱CT或MRI證實存在腦組織損傷。其中，男性18例，女性6例；年齡19~86歲，平均(52.54±18.62)歲；教育年限6~16年，平均(12.33±3.45)年；腦外傷7例，腦梗死6例，腦出血10例，缺血缺氧性腦病1例；腦損傷部位：額葉8例，顳葉9例，枕葉3例，基底節(jié)9例，丘腦1例，胼胝體1例；注意障礙11例，運動性失語3例，結(jié)構(gòu)性失用12例，單側(cè)忽略1例，定向障礙14例，執(zhí)行功能障礙12例，思維障礙21例。

入選標準：①年齡≥18歲；②教育年限≥6年；③有記憶力減退癥狀且由知情者確認；④蒙特利爾認知評估(北京版)(Montreal Cognitive Assessment,Mo-CA)<26；⑤病情穩(wěn)定；⑥自愿參加本研究。

排除標準：①老年癡呆不能執(zhí)行試驗任務(wù)；②失語(完全性失語、感覺性失語及嚴重命名性失語)和失認；③長期服用影響精神、影響認知功能藥物；④存在影響測驗任務(wù)的視聽障礙。

對照組：2010年11月24日~2011年11月16日來自北京市豐臺區(qū)社區(qū)健康體檢者及中國康復(fù)研究中心的醫(yī)務(wù)人員、進修人員及學(xué)生共24人，均自愿參加。年齡及受教育年限均與患者組相匹配。

1.2 方法

1.2.1 測試用圖的選取為23套8級殘圖，選自Snodgrass設(shè)計的260張標準圖片[5]。①圖片選定：隨機選取75名正常人，對260張標準黑白線條圖進行熟悉度測定，統(tǒng)計每張圖片的熟悉指數(shù)，篩選出熟悉指數(shù)>4的圖片，從中選取23幅熟悉的動物和日常用品的圖片；②殘化：根據(jù)Snodgrass的殘化標準，采用自編殘化軟件，在電腦上對每幅圖片進行8級殘化，每張圖片構(gòu)成一個殘化圖片系列，由8級組成，第1級為最不完整圖片(像素最少)，第8級為完整圖片。共得到23套184幅圖片；③隨機取3套熟悉圖片作為練習(xí)用圖，10套為學(xué)習(xí)項(舊項目)，剩余的10套為干擾項(新項目)，后兩者成為學(xué)習(xí)項和干擾項的機會均等。

1.2.2 測試用字的選取以漢字為試驗材料，漢字選擇于《現(xiàn)代漢語頻率詞典》(北京語言學(xué)院，1986)中頻率在840/100萬以上的高頻漢字23個。對選出字的平均筆畫、情緒性、結(jié)構(gòu)特性以及讀音特性進行控制，排除具有明顯感情色彩的字和讀音相同的字。隨機選出3個漢字作為練習(xí)用字，10個為學(xué)習(xí)項(舊項目)，剩余的10個為干擾項(新項目)，后兩者成為學(xué)習(xí)項和干擾項的機會均等。筆畫為3~10畫(非傳統(tǒng)意義上的筆畫)。除外練習(xí)用字，每個筆畫段均有兩個漢字，隨機被選為目標字或干擾字。利用殘圖命名測驗的殘化原則對所選漢字進行8級殘化。在該試驗中，由于殘化原則是基于像素的多少來殘化，故將漢字傳統(tǒng)意義上的筆畫進行分解，對復(fù)雜筆畫，如橫折彎鉤就分解為橫、豎、橫、豎4個筆畫。漢字呈現(xiàn)為黑色一號宋體。

1.2.3 測試所有被試均進行殘圖命名和殘字辨認測驗，為避免學(xué)習(xí)效應(yīng)的干擾，隨機奇偶數(shù)安排受試者測試的順序。測驗階段在學(xué)習(xí)階段后間隔5 min進行，其間進行二位數(shù)加減計算題的屏蔽任務(wù)。試驗材料及指導(dǎo)語均在計算機上呈現(xiàn)。

1.2.3.1 學(xué)習(xí)階段主試向被試陳述指導(dǎo)語：“我出示一幅圖片后，請你盡快辨別出它是什么，然后說出它的名字?！睂τ诿糠鶊D片，先出示第1級殘圖，時間為5 s，若被試不能辨認，出示第2級殘圖，依次類推，直至被試正確報告出物品名稱，在哪級殘圖上正確報告出名字，即被記為幾分。之后，主試出示第8級圖片，并大聲讀出名字。直至第8級仍不能正確報告者，記為9分。之前給予3套圖片作為練習(xí)(練習(xí)用圖不出現(xiàn)在測驗階段)，后給予10套圖片作為學(xué)習(xí)項。

1.2.3.2 測試階段將學(xué)習(xí)項與干擾項混合并隨機編序，請被試快速辨認并對每一張圖片進行命名。圖片出示及記分標準同學(xué)習(xí)階段。

殘字辨認測驗的測試步驟與殘圖命名測驗的步驟相同，僅將指導(dǎo)語改為：“請盡快辨認出下列漢字，并大聲讀出?！?/p>

1.3 觀察指標測驗的內(nèi)隱記憶成績總分及單項分，知覺閉合能力成績。項目包括：①學(xué)習(xí)項(training item)：學(xué)習(xí)階段辨認學(xué)習(xí)項圖片的平均等級；②新項目(new item)：測試階段辨認干擾項圖片的平均等級；③舊項目(old item)：測試階段辨認學(xué)習(xí)項圖片的平均等級；④內(nèi)隱記憶(implicit memory)：內(nèi)隱記憶=新項目-舊項目，其值越大，內(nèi)隱記憶成績越大；⑤知覺閉合能力(perceptual closure ability)：知覺閉合成績=學(xué)習(xí)階段辨認學(xué)習(xí)項圖片的等級和，其值越小，表示知覺閉合能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用統(tǒng)計軟件SPSS for Windows 13.0分析數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)均進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進行t檢驗或方差分析或Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進行秩和檢驗或Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 殘圖命名、殘字辨認測驗成績兩項測驗病例組內(nèi)隱記憶成績均明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組殘圖命名、殘字辨認測驗成績(n=24)

2.2 內(nèi)隱記憶與知覺閉合成績相關(guān)性分析兩組殘圖命名和殘字辨認測驗的內(nèi)隱記憶與知覺閉合成績均呈負相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 測驗的內(nèi)隱記憶與知覺閉合成績相關(guān)性(n=24)

3 討論

腦損傷患者經(jīng)常存在記憶障礙，主要表現(xiàn)為近期和遠期記憶障礙，不能有效記憶相關(guān)康復(fù)的動作要領(lǐng)等，影響患者的康復(fù)進程。部分患者表現(xiàn)肢體功能正常，但存在明顯記憶障礙，影響工作學(xué)習(xí)，甚至不能記憶家庭住址及家人姓名電話等，嚴重影響日常生活。目前記憶障礙評價方面，多采用韋氏記憶量表、臨床記憶量表、Rivermead行為記憶測驗等，主要測量受試者的外顯記憶功能。在內(nèi)隱記憶評價方面，尚沒有標準化測驗廣泛應(yīng)用于臨床。殘圖命名測驗、殘字辨認測驗運用殘化后的圖片和漢字，要求被試識別一系列殘圖或殘字，通過識別等級的節(jié)省效應(yīng)來評價內(nèi)隱記憶情況。

本試驗研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)隱記憶與知覺閉合得分呈負相關(guān)，表明知覺閉合能力越強，內(nèi)隱記憶成績越高。閉合經(jīng)驗只能從未閉合的項目中形成。由于沒有形成閉合的前提，完整或接近完整刺激不能形成知覺閉合經(jīng)驗；因為沒有足夠的知覺特征來形成閉合經(jīng)驗，過于殘缺的刺激也不能形成知覺閉合經(jīng)驗。本試驗研究發(fā)現(xiàn)，受試者識別圖片或漢字主要為4~5級，即表明中度殘化圖片或漢字產(chǎn)生的知覺閉合能力最大，從而表現(xiàn)為內(nèi)隱記憶成績最好。物品的識別模型多為自下而上加工模型，圖片由大量圖素及其特定位置組成，正確識別圖素及其位置，并與其他圖素及其位置相聯(lián)系，完成識別物品的過程。殘圖和殘字的內(nèi)隱記憶相同說明均屬自下而上加工。本試驗結(jié)果與Snodgrass[6]的研究結(jié)果一致，殘圖和殘字測驗?zāi)艿刃У販y量內(nèi)隱記憶。

知覺閉合作為一種認知能力，有研究者將其用于測量視空間能力[7]或用于視覺形成知覺能力的評價[8]。Pejman Sehatpour等通過對正常人殘圖識別任務(wù)的腦磁圖研究發(fā)現(xiàn)，知覺閉合能力與側(cè)枕復(fù)合體、外側(cè)前額葉和內(nèi)側(cè)顳葉(主要為海馬結(jié)構(gòu))的協(xié)同激活有關(guān)[9]。側(cè)枕復(fù)合體包括枕葉背外側(cè)和梭狀回腹側(cè)皮質(zhì)。有研究表明，側(cè)枕復(fù)合體在視覺識別中起重要作用[10]。側(cè)枕復(fù)合體負責對視覺信息會聚、加工和儲存。若側(cè)枕復(fù)合體損傷，則基本知覺識別加工過程發(fā)生障礙，更無法完成較復(fù)雜的知覺閉合任務(wù)。前額葉涉及猜測和假設(shè)產(chǎn)生的加工過程，對側(cè)枕復(fù)合體傳入的視覺信息進行分析，猜測缺失部分的圖素及其位置，與儲存的知覺表征進行匹配，最后形成假設(shè)，并不斷反饋和修正假設(shè)[11]。海馬在空間信息的結(jié)合表征加工方面起重要作用，這種加工有益于識別物品缺失成分的空間關(guān)系[12]。

本試驗結(jié)果顯示，內(nèi)隱記憶可能與枕葉、額葉和顳葉均相關(guān)。病例組內(nèi)隱記憶成績顯著低于對照組(P<0.001)，其中明顯受損患者共13例：8例涉及額葉受損，5例涉及顳葉受損，3例涉及枕葉受損。多數(shù)研究者認為，內(nèi)隱記憶與枕葉后部皮質(zhì)相關(guān)[1,13]。本研究僅有3例涉及枕葉損傷的患者，均表現(xiàn)為內(nèi)隱記憶嚴重受損，符合枕葉皮質(zhì)與內(nèi)隱記憶密切相關(guān)的觀點。枕葉參與知覺識別加工，知覺識別障礙導(dǎo)致內(nèi)隱記憶受損。

患者劉某，男，44歲，診斷：外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期，頭顱核磁結(jié)果示雙側(cè)額葉軟化灶，病程4個月余。殘缺補全測驗結(jié)果：殘圖——內(nèi)隱記憶0.7分、知覺閉合65分；殘字——內(nèi)隱記憶0.18分、知覺閉合69分。雙額葉損傷引起知覺閉合障礙及內(nèi)隱記憶受損，有待于解剖的精確定位及神經(jīng)功能影像學(xué)的研究來證實。額葉作為高級認知功能的解剖結(jié)構(gòu)[14]，對注意、記憶(外顯記憶和內(nèi)隱記憶)、定向、執(zhí)行、思維、知覺閉合的加工起監(jiān)控調(diào)節(jié)作用。額葉損傷可能影響其記憶提取時的策略搜索能力，從而導(dǎo)致內(nèi)隱記憶受損。有研究表明[15]內(nèi)側(cè)顳葉具有聯(lián)接捆綁功能，顳葉損傷影響聯(lián)接捆綁功能，因而表現(xiàn)為內(nèi)隱記憶成績低于正常對照。

目前的研究表明，內(nèi)隱記憶不僅依賴于枕葉，而且可能與額葉、顳葉相關(guān)。由于臨床病例研究的特點，單一腦葉損傷的病例極其少見，目前的研究病例多以某一腦葉損傷為主，同時伴有其他腦葉的損傷，導(dǎo)致被試反映測試情況的真實度降低。由于本研究中大多數(shù)患者存在多腦葉損傷，故沒有進行損傷腦葉與內(nèi)隱記憶成績的相關(guān)性研究，只針對內(nèi)隱記憶損傷患者的腦損傷部位進行相關(guān)統(tǒng)計及案例分析。因此，腦葉損傷的局灶性將是今后腦損傷內(nèi)隱記憶的進一步研究中被試因素中需要控制的因素。

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Implicit Memory in Brain Injury

LU Li-ping,YUN Xiao-ping,SANG De-chun.Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

R651.1

A

1006-9771(2012)10-0948-03

2011-12-16

2012-09-18)

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.015

中國康復(fù)研究中心青年課題(2010-Q10)。

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a：綜合康復(fù)科；b：康復(fù)評定科，北京市100068。作者簡介：盧利萍(1983-)，女，湖南瀏陽市人，碩士，主要研究方向：高級腦認知功能。