徐 英 李華萍

軟產(chǎn)道裂傷是常見的分娩并發(fā)癥，其中以宮頸裂傷和陰道、會(huì)陰裂傷為多見，嚴(yán)重者裂傷可深達(dá)陰道穹隆、子宮下段甚至盆壁。它可引起產(chǎn)后出血、產(chǎn)道血腫、產(chǎn)后感染，不僅給產(chǎn)婦帶來痛苦，若處理不當(dāng)甚至可危及生命。現(xiàn)對(duì)平湖市第二人民醫(yī)院2006年3月至2011年3月5年間收治的足月妊娠經(jīng)陰道分娩發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷病的85例資料進(jìn)行分析，以探討其發(fā)生的相關(guān)原因及預(yù)防措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月至2011年3月在平湖市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院陰道分娩的產(chǎn)婦1365例，發(fā)生Ⅱ度及以上的軟產(chǎn)道裂傷85例(6.2%)?；仡櫺苑治?5例產(chǎn)婦的臨床資料，包括產(chǎn)程情況、胎兒大小、新生兒體重、分娩方式、人工干預(yù)措施、有無生殖道炎癥等相關(guān)因素及產(chǎn)后出血、產(chǎn)道血腫、產(chǎn)道損傷感染等并發(fā)癥。專人負(fù)責(zé)錄入統(tǒng)計(jì)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 陰道及會(huì)陰裂傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照張惜陰主編的《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[1]及1999年Sultan提出的會(huì)陰撕裂四度新分類[2-3]。I度裂傷指會(huì)陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂未達(dá)肌層。Ⅱ度裂傷指裂傷已達(dá)會(huì)陰體、筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜。Ⅲ度指裂傷向下擴(kuò)展，損失已累及肛門括約肌復(fù)合體。Ⅲa:<50%肛門外括約肌撕裂；Ⅲb:≥50%肛門外括約肌撕裂；Ⅲc:肛門內(nèi)括約肌撕裂。Ⅳ度指裂傷累及直腸陰道隔及肛門直腸上皮。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組資料中發(fā)生Ⅱ度及以上軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)婦共85例，年齡19～43歲，平均29歲；孕周37～42周；經(jīng)產(chǎn)婦18例(21.2%)，初產(chǎn)婦67例(78.8%)。自然分娩78例(91.8%)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例(3.5%)，臀位助產(chǎn)4例(4.7%)。

2.2 損傷部位及類型 宮頸裂傷19例(22.4%);其中發(fā)生于宮頸3點(diǎn)或9點(diǎn)處14例，其他分別發(fā)生于1、5、6、7點(diǎn)處各1例，宮頸后唇舌狀裂傷1例。陰道壁及會(huì)陰Ⅱ度及以上裂傷66例(會(huì)陰側(cè)切口延裂16例)，占77.6%；其中陰道壁裂傷≥3cm者24例，會(huì)陰Ⅱ度裂傷40例，會(huì)陰Ⅲ度裂傷2例，無會(huì)陰Ⅳ度裂傷。

2.3 損傷原因

2.3.1 軟產(chǎn)道裂傷因素 軟產(chǎn)道裂傷可能與產(chǎn)程進(jìn)展、胎兒大小、分娩情況及孕婦的生殖道炎癥有關(guān)，分析結(jié)果見表1。表1中產(chǎn)程偏長是指第一產(chǎn)程在14～24h及第二產(chǎn)程在1.5～2.0h；產(chǎn)程短是指總產(chǎn)程在2～5h(包括急產(chǎn)及人為因素引起的產(chǎn)程縮短)。由表1可見，軟產(chǎn)道裂傷與產(chǎn)程的長短關(guān)系最為密切，由此引起的產(chǎn)道裂傷發(fā)生率最高，共55例，占64.7%。

表1 85例軟產(chǎn)道裂傷原因與發(fā)生率

表2 55例的產(chǎn)程與軟產(chǎn)道裂傷的關(guān)系 [例(%)]

2.3.2 產(chǎn)程與軟產(chǎn)道裂傷的關(guān)系(表2)由表2可見，第一產(chǎn)程1h～者及第二產(chǎn)程短于1/2h者產(chǎn)道裂傷發(fā)生率最高；第一產(chǎn)程8～16h及第二產(chǎn)程1～2h者產(chǎn)道裂傷發(fā)生率次之，而沒有超過產(chǎn)程警戒線及處理線者產(chǎn)道裂傷發(fā)生率最低。

2.3.3 人工干預(yù)與軟產(chǎn)道裂傷的關(guān)系(表3)由表3可見，人工破膜合并使用縮宮素(催產(chǎn)素)不當(dāng)對(duì)陰道壁及會(huì)陰裂傷的影響最大，徒手?jǐn)U張宮頸其宮頸裂傷發(fā)生率最高。

表3 人工干預(yù)與軟產(chǎn)道裂傷的關(guān)系 [例(%)]

2.4 軟產(chǎn)道裂傷并發(fā)癥 產(chǎn)后出血11例(12.9%)，陰道壁血腫6例(7.1%)，局部感染4例(4.7%)，開腹縫合止血1例(1.2%)。

3 討論

3.1 軟產(chǎn)道裂傷的原因 通過本組85例陰道分娩軟產(chǎn)道損傷的原因分析，可見產(chǎn)程長短、胎兒大小、人工干預(yù)、陰道助產(chǎn)、宮頸陰道炎癥及助產(chǎn)水平等因素與軟產(chǎn)道損傷有關(guān)，但主要原因?yàn)楫a(chǎn)程的長短及人工干預(yù)。產(chǎn)程偏長常見于初產(chǎn)婦，主要是精神過度緊張、體力消耗、宮縮乏力、胎膜早破、胎兒相對(duì)偏大、輕度頭盆不稱、胎位異常等引起。由于胎頭壓迫過久或多次陰道檢查影響靜脈回流致局部淤血，組織水腫而容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷。而產(chǎn)程偏短或急產(chǎn)常因產(chǎn)道未充分?jǐn)U張或來不及接產(chǎn)而導(dǎo)致宮頸裂傷和/或陰道、會(huì)陰嚴(yán)重裂傷。過早干預(yù)(過早用力、過早人工破膜、人工擴(kuò)張宮頸)的產(chǎn)婦中，軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率明顯升高。這與吳運(yùn)平[5]的調(diào)查結(jié)果相一致。如果使用縮宮素不當(dāng)可導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)、過頻；或因胎兒宮內(nèi)窘迫急行陰道助產(chǎn)術(shù)，而此時(shí)產(chǎn)道尚未充分?jǐn)U張而引起軟產(chǎn)道裂傷。其他如胎兒因素常見為巨大兒，胎位為持續(xù)性枕后位或枕橫位時(shí)胎頭徑線偏大，過期妊娠者胎頭較硬不易變形，通過產(chǎn)道時(shí)均易造成軟產(chǎn)道損傷。張紅艷等[5]報(bào)道，胎兒過大造成軟產(chǎn)道損傷發(fā)生率為11.2%。許雪玲[6]報(bào)道，巨大胎兒、枕后位、面先露造成軟產(chǎn)道裂傷占4.9%。本組資料中因產(chǎn)前估計(jì)巨大兒即適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，因此軟產(chǎn)道裂傷的發(fā)生率不高。產(chǎn)鉗術(shù)、臀位助產(chǎn)牽引過快，牽引方向或方法不當(dāng)導(dǎo)致產(chǎn)道承受壓力過大，而使軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率較高，并發(fā)癥較多，但在本院及本地區(qū)此類病例大部分被剖宮產(chǎn)所替代，因此所占比例不高?，F(xiàn)階段一個(gè)不容忽視的因素為生殖道感染，因慢性炎癥的長期刺激，組織脆、彈性差、胎頭下降壓迫及檢查操作刺激，局部組織容易紅腫、充血、糜爛裂傷，極易發(fā)生軟產(chǎn)道的損傷。有宮頸手術(shù)史的孕婦因瘢痕彈性差，不易擴(kuò)張而易造成宮頸裂傷在本組資料中也占有一定比例。其他如助產(chǎn)人員未能耐心、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，助產(chǎn)手法不當(dāng)亦是原因之一。

3.2 軟產(chǎn)道裂傷的處理 ①陰道上段深部裂傷。因此部血管叢豐富，局部出血多速度快，視野小，暴露較困難，裂傷不易發(fā)現(xiàn)，縫合難度也明顯增加；有效縫合止血最為關(guān)鍵，縫合一定要超過裂傷頂端，活動(dòng)性出滲血處結(jié)扎或縫扎止血，若為彌漫出血，逐層縫合不留死腔則有助于止血。②宮頸裂傷。若發(fā)現(xiàn)撕傷較深、出血速度快，難以暴露損傷頂端，可能已傷及子宮下段，應(yīng)果斷行開腹手術(shù)。③對(duì)產(chǎn)道裂傷嚴(yán)重，出血延伸至闊韌帶、后腹膜或形成血腫，宜立即開腹手術(shù)。④會(huì)陰Ⅱ度及以上較嚴(yán)重裂傷，應(yīng)注意縫合技巧恢復(fù)局部解剖關(guān)系，注意嚴(yán)格消毒，術(shù)中無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗生素。

3.3 軟產(chǎn)道裂傷干預(yù)措施

3.3.1 產(chǎn)前措施 加強(qiáng)產(chǎn)前健康及分娩常識(shí)宣傳工作，把心理咨詢、疏導(dǎo)及孕產(chǎn)期知識(shí)納入產(chǎn)科工作程序，幫助孕產(chǎn)婦消除恐懼、焦慮、急躁的不良心理，以最佳的心理狀態(tài)待產(chǎn)，使分娩自然正常健康地完成，積極治療生殖道炎癥。

3.3.2 產(chǎn)時(shí)措施 一是要重視產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)采取措施，避免產(chǎn)婦疲勞過度、粗暴擴(kuò)張宮頸及過多陰道檢查。嚴(yán)格掌握縮宮素的應(yīng)用指征及正確使用方法，避免宮縮過強(qiáng)、過頻。二是正確處理第二產(chǎn)程，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，杜絕胎兒娩出時(shí)不恰當(dāng)?shù)母共考訅杭胺乐固哼^快、過猛娩出。三是助產(chǎn)人員應(yīng)提高助產(chǎn)技術(shù)，正確保護(hù)會(huì)陰。四是若發(fā)現(xiàn)會(huì)陰側(cè)切口向縱深撕裂較明顯，縫合較困難，縫合時(shí)間長，在縫合過程中傷口持續(xù)少量出滲血易被淡化，在不知不覺中已大量出血，易于疏漏，需高度警覺，分娩縫合結(jié)束后一定及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估出血量。

3.3.3 產(chǎn)后措施 若發(fā)現(xiàn)外出血量與血流動(dòng)力學(xué)改變不符，生命體征惡化，應(yīng)注意是否有血腫形成或內(nèi)出血發(fā)生，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道、肛診及雙合診，進(jìn)行B超檢查，盡快找出病因，以減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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