夏春祿

慢性阻塞性肺疾病并肺癌是臨床常見疾病，其患病率及病死率呈上升趨勢。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，部分中重度慢性阻塞性肺疾病并肺癌患者可進(jìn)行手術(shù)治療[1]。通過了解中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌患者圍術(shù)期肺功能變化，以及在術(shù)前判斷其所需的術(shù)式，可降低患者的手術(shù)風(fēng)險。筆者對我院60例中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌患者進(jìn)行肺癌切除術(shù)同時給予內(nèi)科綜合治療，療效滿意。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月至2011年12月我院收治中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌患者60例，男44例，女16例，年齡40～75歲。其中48例(80.0%)中度通氣功能障礙，12例(20.0%)重度通氣功能障礙；35例(58.3%)鱗癌，25例腺癌(41.7%);Ⅰa期5例(8.3%)，Ⅰb期13例(21.7%)，Ⅱa期30例(50.0%)，Ⅱb期12例(20.0%)。所有病例均通過肺功能測定與動脈血氣分析。

1.2 方法 60例進(jìn)行肺癌切除術(shù)，其中20例(33.3%)采用胸腔輔助小切口，13例(21.7%)采用腋下Muscle-Sparing切口，18例(30.0%)采用后外側(cè)切口，9例(15.0%)采用腋下改良小切口。35例(58.3%)進(jìn)行單肺葉切除術(shù)，16例(26.7%)進(jìn)行肺段切除術(shù)，9例(15.0%)進(jìn)行肺楔形切除術(shù)。根據(jù)患者不同情況給予針對性處理，術(shù)前給予支氣管擴(kuò)張藥、吸氧、機(jī)械輔助通氣、輔助排痰、呼吸功能鍛煉及抗感染等綜合治療14～150d。術(shù)后盡早開始自主呼吸及進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練。對術(shù)前綜合治療前、后及術(shù)后1、3個月的FEV1、MVV、FVC、PaO2、PaCO2、SpO2各項指標(biāo)進(jìn)行認(rèn)真記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初診與術(shù)前肺功能及動脈血氣分析結(jié)果(表1)由表1可見，術(shù)前FEV1、MVV、FVC、PaO2、SpO2各指標(biāo)明顯高于初診時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)前PaCO2明顯低于初診時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 術(shù)后1、3個月肺功能(表2)由表2可見，術(shù)后1個月患者FEV1、MVV、FVC各指標(biāo)均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月患者FEV1、MVV、FVC與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明術(shù)后早期切口因素?fù)裆鲜龈喂δ苤笜?biāo)有一定影響。

表1 術(shù)前肺功能及動脈血氣分析情況 (s)

表1 術(shù)前肺功能及動脈血氣分析情況 (s)

組 別 例 數(shù) FEV1(L)MVV(L)FVC(L)PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)SpO2(%)初 診 60 0.94±0.12 38.04±3.52 1.50±0.21 66.02±6.55 47.14±5.11 92.54±2.45術(shù) 前 60 1.15±0.18 43.57±4.53 1.69±0.28 70.21±6.34 43.26±4.42 94.67±2.80 t,P 7.52,＜0.01 7.47,＜0.01 4.20,＜0.01 3.56,＜0.01 4.45,＜0.01 4.43,＜0.01

表2 手術(shù)前后患者肺功能比較 (s)

表2 手術(shù)前后患者肺功能比較 (s)

注:1為術(shù)后1個月與術(shù)前比較，2為術(shù)后3個月與術(shù)前比較

時 間 例數(shù) FEV1(L)MVV(L)FVC(L)術(shù) 前 60 1.15±0.18 43.57±4.53 1.69±0.28術(shù)后1個月 60 1.05±0.18 38.25±4.80 1.49±0.25術(shù)后3個月 60 1.17±0.25 43.33±4.89 1.70±0.34 t1，P 3.04，＜ 0.01 6.24，＜ 0.01 4.13，＜0.01 t2，P 0.50，＞ 0.05 0.28，＞ 0.05 0.18，＞0.05

表3 手術(shù)前后患者動脈血氣分析比較 (s)

表3 手術(shù)前后患者動脈血氣分析比較 (s)

注:1為術(shù)后1個月與術(shù)前比較，2為術(shù)后3個月與術(shù)前比較

時 間 PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)SpO2(%)術(shù) 前 70.21±6.34 43.26±4.42 94.67±2.80術(shù)后1個月 68.56±6.02 46.01±4.75 94.23±3.12術(shù)后3個月 71.42±6.57 42.33±5.24 94.79±3.20 t1，P 1.46，＞0.05 3.28，＜0.01 0.81，＞0.05 t2，P 1.03，＞0.05 1.05，＞0.05 0.22，＞0.05

2.3 術(shù)后1、3個月動脈血氣分析(表3)術(shù)后早期機(jī)械輔助通氣或持續(xù)吸氧均可造成PaO2與SpO2升高。由表3可見，術(shù)后1個月PaCO2明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；余指標(biāo)與術(shù)前比較變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月患者PaO2、PaCO2、SpO2均接近于術(shù)前水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)肺部及心血管并發(fā)癥16例(26.7%)，其中8例出現(xiàn)兩種以上并發(fā)癥，包括8例心律失常，5例肺部感染，4例呼吸衰竭，2例肺不張，2例支氣管胸膜瘺，1例肺栓塞。27例(45.0%)呼吸功能障礙患者術(shù)后帶氣管插管返回監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸0.5～9.0d，其中19例中度，8例重度。成功拔管57例(95.0%)，序貫雙水平氣道正壓通氣(BiBAP)面罩無創(chuàng)通氣3～15d，均康復(fù)出院。術(shù)后死亡3例(5.0%)，1例死于肺栓塞，2例死于呼吸衰竭。

3 討論

盡管隨著麻醉及微創(chuàng)外科技術(shù)的提高、術(shù)前及術(shù)后改善肺功能的方法與藥物的多樣，慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后死亡的發(fā)生率均有所降低，但心肺并發(fā)癥的手術(shù)風(fēng)險仍是慢性阻塞性肺疾病患者的最大障礙，其手術(shù)風(fēng)險仍高于肺功能正常者。60例術(shù)前采用綜合治療后FEV1、MVV、FVC、PaO2、PaCO2、SpO2各項指標(biāo)均有所改善，與初診時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明所有患者術(shù)前均有效改善肺功能及動脈血氣，具備了手術(shù)治療條件，與文獻(xiàn)[2]報道一致。慢性阻塞性肺疾病合并肺癌患者切除腫瘤及臨近過度充氣肺組織后，雖然可達(dá)到肺減容，但由于手術(shù)本身的創(chuàng)傷可造成肺功能損害，患者術(shù)后肺部感染并發(fā)癥可明顯增加。所以應(yīng)從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后加強(qiáng)保護(hù)措施。筆者也認(rèn)為，患者在圍術(shù)期綜合治療中適時適量應(yīng)用抗膽堿能藥物及練習(xí)呼吸操至關(guān)重要[3]。術(shù)前14d以上，配合綜合治療及練習(xí)呼吸操可能會達(dá)到較穩(wěn)定理想的通氣效果。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后1個月患者FEV1、MVV、FVC各指標(biāo)均明顯低于術(shù)前，而術(shù)后3個月上述各指標(biāo)均接近術(shù)前水平；術(shù)后1個月患者PaCO2明顯高于術(shù)前，余指標(biāo)接近術(shù)前水平；術(shù)后3個月PaO2、PaCO2、SpO2指標(biāo)均接近術(shù)前水平。

對于手術(shù)高風(fēng)險患者，呼吸功能在術(shù)前進(jìn)行改善，并在術(shù)中采用器械分離縫合，尤其是減輕肺漏氣的程度、術(shù)后呼吸輔助及呼吸功能鍛煉至關(guān)重要[4]。肺減容術(shù)改善肺功能存在一定局限性，慢性阻塞性肺疾病患者肺功能儲備較弱，若預(yù)計切除的肺容積較大，應(yīng)特別小心[5]。給予呼吸困難患者輔助呼吸可快速糾正缺氧及CO2排出，逐漸降低呼吸頻率及壓力水平，氣管插管拔出后可采用雙水平氣道正壓通氣(BiBAP)過渡，可防止人機(jī)對抗現(xiàn)象，降低氣壓傷及鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用。

[1]徐毓華.肺康復(fù)治療對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期臨床療效的影響[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，35(6):26-28.

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[5]李建生，王明航，余學(xué)慶.評估慢性阻塞性肺疾病病情和療效的指標(biāo)研究[J].中國老年學(xué)雜志，2010，30(1):122-125.