王俊杰

急性主動(dòng)脈夾層是一種少見但嚴(yán)重危及生命的血管疾病，如不能及時(shí)診斷和治療，后果嚴(yán)重。出現(xiàn)癥狀后14天屬于主動(dòng)脈夾層急性期，每小時(shí)病死率可達(dá)1%～2%，48小時(shí)病死率可達(dá)50%[1]。該病臨床表現(xiàn)多樣，并可能出現(xiàn)與其他疾病類似的表現(xiàn)，及時(shí)準(zhǔn)確診斷有困難。Stanford A型AAD的病死率較B型更高[1]。據(jù)報(bào)道，AAD初步診斷的漏診率高達(dá)38%，高達(dá)28%的患者直到尸檢才首次確診[2]。

臨床上關(guān)于AAD急診漏診因素的研究報(bào)道少見。本研究旨在探討AAD急診漏診的危險(xiǎn)因素，以減少其漏診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中收集2002年1月至2012年1月出院診斷或死亡診斷為主動(dòng)脈夾層的病歷資料，排除從外院轉(zhuǎn)入我院的無法獲得急診資料的患者、已知主動(dòng)脈夾層住院行擇期手術(shù)，以及冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)發(fā)生主動(dòng)脈夾層并發(fā)癥者。

1.2 方法 急診資料收集包括：患者的性別、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、心電圖和影像學(xué)檢查結(jié)果及急診診斷。體格檢查中，脈搏缺失定義為外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。所有胸片都由急診科高級醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核，并請放射科醫(yī)師會診?？v隔增寬為縱隔最大寬度大于30%的胸廓寬度。將AAD漏診定義為未將AAD列為臨床診斷或鑒別診斷，無支持AAD的影像結(jié)果，無心胸外科或血管外科會診。根據(jù)診斷情況將患者分為確診組和漏診組，比較兩組疾病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果，以確定AAD漏診的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 運(yùn)用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，采用雙側(cè)P值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)。分類變量以百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用逐步logistic回歸篩選能預(yù)測AAD漏診的危險(xiǎn)因素。臨床上重要的變量(年齡、性別)以及能表示相關(guān)性的變量(如血壓脈沖缺失、胸片上縱隔增寬)，當(dāng)P<0.01可納入此模型。校正后的比值比(OR)用OR與對應(yīng)的95%置信區(qū)間(95%CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(表1)我院數(shù)據(jù)庫10年出院和死亡登記中共有207例“主動(dòng)脈夾層”記錄，有136例病歷資料納入研究，其中38.2%(52/136)有漏診，確診率61.8%(84/136)。漏診組和確診組平均年齡分別為56.7和57.4歲。年齡、性別和高血壓病史不是AAD急診漏診的危險(xiǎn)因素。

表1 漏診組與確診組患者統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

2.2 臨床特點(diǎn)(表2)漏診組胸痛30例(57.7%)，無法描述的疼痛22例(42.3%)；確診組胸痛52例(61.9%)，無法描述的疼痛36例(42.9%)。詳見表2。

表2 兩組患者的臨床特點(diǎn) [例(%)]

2.3 輔助檢查結(jié)果(表3)多變量logistic回歸分析，體格檢查未發(fā)現(xiàn)脈搏缺失(OR 35.76，95%CI為3.70～345.34)或胸片未顯示縱隔增寬(OR 33.16，95%CI為5.74～191.49)時(shí)有漏診AAD可能。63.2%(86例)為Stanford A型AAD。AAD各類型的比例在漏診組和確診組差異無顯著性。

表3 兩組患者的輔助檢查結(jié)果 [例(%)]

3 討論

AAD的臨床表現(xiàn)多種多樣，體格檢查未發(fā)現(xiàn)脈搏缺失和胸片無縱隔增寬的情況下AAD漏診的可能性較高。這兩個(gè)因素與AAD相關(guān)，未出現(xiàn)時(shí)可以預(yù)測AAD的漏診。以往研究中，只有15.1%～27.0%的AAD患者有脈搏缺失，而60.0%～61.6%胸片有縱隔增寬[2]。脈搏缺失在A型AAD可能更常見。然而，未出現(xiàn)脈搏缺失并不能完全排除AAD，且脈搏缺失存在主觀因素和個(gè)人偏差。胸片縱隔增寬的判斷也如此，不同的影像醫(yī)生其敏感性和特異性為77%～97%和62%～89%不等[3]。胸片未出現(xiàn)縱隔增寬也不能排除AAD，因?yàn)榭赡馨l(fā)生遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層。另外，在本研究中，80.2%的男性和61.7%的女性有高血壓病史，可見及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制高血壓意義重大，但高血壓病史并非AAD漏診的危險(xiǎn)因素。

AAD具有較高的病死率，在漏誤診患者中15%～27%不等[1-2]。因此，及時(shí)干預(yù)是非常重要的。除了其臨床表現(xiàn)多種多樣，診斷AAD的挑戰(zhàn)之一是缺乏一種單一、無創(chuàng)、快速、方便，且高靈敏度和特異性的檢查診斷手段。CT是首選的檢查手段，可以幫助排除或診斷其他原因的胸痛。超聲心動(dòng)圖也是可供選擇的手段之一。然而，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的靈敏度只有約70%，一般只用于診斷A型AAD。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)診斷AAD具有95%～99%的高靈敏度和98%的高特異性，且檢查時(shí)間少于15分鐘。其主要不足是需要訓(xùn)練有素的操作技師。因此，我們需要尋找更好、更簡單、更客觀的診斷指標(biāo)。已有生化指標(biāo)方面的研究，如檢測肌酸激酶-BB的同工酶和平滑肌肌球蛋白來診斷AAD。然而，這些都是小樣本研究，尚未在臨床上廣泛使用。目前可用的生化標(biāo)志物，如D-二聚體往往過于敏感而無特異性。

作為一項(xiàng)回顧性研究，我們的局限性在于部分病例因急診病歷記錄不完整，如缺少完整的體格檢查等而無法納入研究，樣本數(shù)較小。

即使在醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步的今天，AAD診斷仍然是一個(gè)難題，尚無一個(gè)可準(zhǔn)確診斷的方法[4]。本研究表明，AAD的兩個(gè)特征：脈沖缺失和縱隔增寬在體格檢查和胸片檢查分別未被發(fā)現(xiàn)時(shí)可以預(yù)測急診AAD的漏診。因此，我們建議對臨床確診應(yīng)進(jìn)行CT或TEE檢查進(jìn)一步排除高危患者。

[1]陸再英，鐘南山.主動(dòng)脈夾層內(nèi)科學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:352.

[2]錢進(jìn)，江洪，姚維，等.急性主動(dòng)脈夾層420例回顧性分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(1):119-122.

[3]景在平，蓋魯粵，吳慶華，等.主動(dòng)脈夾層的診斷和腔內(nèi)隔絕術(shù)應(yīng)用指南[J].中華實(shí)用外科雜志，2004，24(3):129-133.

[4]陳晨.急性主動(dòng)脈夾層38例臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17(4):527.