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        急性主動(dòng)脈夾層急診漏診因素分析

        2012-05-29 08:24:42王俊杰
        中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥 2012年8期
        關(guān)鍵詞:體格檢查胸片脈搏

        王俊杰

        急性主動(dòng)脈夾層是一種少見但嚴(yán)重危及生命的血管疾病,如不能及時(shí)診斷和治療,后果嚴(yán)重。出現(xiàn)癥狀后14天屬于主動(dòng)脈夾層急性期,每小時(shí)病死率可達(dá)1%~2%,48小時(shí)病死率可達(dá)50%[1]。該病臨床表現(xiàn)多樣,并可能出現(xiàn)與其他疾病類似的表現(xiàn),及時(shí)準(zhǔn)確診斷有困難。Stanford A型AAD的病死率較B型更高[1]。據(jù)報(bào)道,AAD初步診斷的漏診率高達(dá)38%,高達(dá)28%的患者直到尸檢才首次確診[2]。

        臨床上關(guān)于AAD急診漏診因素的研究報(bào)道少見。本研究旨在探討AAD急診漏診的危險(xiǎn)因素,以減少其漏診率。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 從醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中收集2002年1月至2012年1月出院診斷或死亡診斷為主動(dòng)脈夾層的病歷資料,排除從外院轉(zhuǎn)入我院的無法獲得急診資料的患者、已知主動(dòng)脈夾層住院行擇期手術(shù),以及冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)發(fā)生主動(dòng)脈夾層并發(fā)癥者。

        1.2 方法 急診資料收集包括:患者的性別、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、心電圖和影像學(xué)檢查結(jié)果及急診診斷。體格檢查中,脈搏缺失定義為外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。所有胸片都由急診科高級醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核,并請放射科醫(yī)師會診??v隔增寬為縱隔最大寬度大于30%的胸廓寬度。將AAD漏診定義為未將AAD列為臨床診斷或鑒別診斷,無支持AAD的影像結(jié)果,無心胸外科或血管外科會診。根據(jù)診斷情況將患者分為確診組和漏診組,比較兩組疾病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果,以確定AAD漏診的危險(xiǎn)因素。

        1.3 統(tǒng)計(jì)方法 運(yùn)用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù),采用雙側(cè)P值,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用獨(dú)立t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)。分類變量以百分?jǐn)?shù)表示,采用卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用逐步logistic回歸篩選能預(yù)測AAD漏診的危險(xiǎn)因素。臨床上重要的變量(年齡、性別)以及能表示相關(guān)性的變量(如血壓脈沖缺失、胸片上縱隔增寬),當(dāng)P<0.01可納入此模型。校正后的比值比(OR)用OR與對應(yīng)的95%置信區(qū)間(95%CI)表示。

        2 結(jié)果

        2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(表1)我院數(shù)據(jù)庫10年出院和死亡登記中共有207例“主動(dòng)脈夾層”記錄,有136例病歷資料納入研究,其中38.2%(52/136)有漏診,確診率61.8%(84/136)。漏診組和確診組平均年齡分別為56.7和57.4歲。年齡、性別和高血壓病史不是AAD急診漏診的危險(xiǎn)因素。

        表1 漏診組與確診組患者統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

        2.2 臨床特點(diǎn)(表2)漏診組胸痛30例(57.7%),無法描述的疼痛22例(42.3%);確診組胸痛52例(61.9%),無法描述的疼痛36例(42.9%)。詳見表2。

        表2 兩組患者的臨床特點(diǎn) [例(%)]

        2.3 輔助檢查結(jié)果(表3)多變量logistic回歸分析,體格檢查未發(fā)現(xiàn)脈搏缺失(OR 35.76,95%CI為3.70~345.34)或胸片未顯示縱隔增寬(OR 33.16,95%CI為5.74~191.49)時(shí)有漏診AAD可能。63.2%(86例)為Stanford A型AAD。AAD各類型的比例在漏診組和確診組差異無顯著性。

        表3 兩組患者的輔助檢查結(jié)果 [例(%)]

        3 討論

        AAD的臨床表現(xiàn)多種多樣,體格檢查未發(fā)現(xiàn)脈搏缺失和胸片無縱隔增寬的情況下AAD漏診的可能性較高。這兩個(gè)因素與AAD相關(guān),未出現(xiàn)時(shí)可以預(yù)測AAD的漏診。以往研究中,只有15.1%~27.0%的AAD患者有脈搏缺失,而60.0%~61.6%胸片有縱隔增寬[2]。脈搏缺失在A型AAD可能更常見。然而,未出現(xiàn)脈搏缺失并不能完全排除AAD,且脈搏缺失存在主觀因素和個(gè)人偏差。胸片縱隔增寬的判斷也如此,不同的影像醫(yī)生其敏感性和特異性為77%~97%和62%~89%不等[3]。胸片未出現(xiàn)縱隔增寬也不能排除AAD,因?yàn)榭赡馨l(fā)生遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層。另外,在本研究中,80.2%的男性和61.7%的女性有高血壓病史,可見及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制高血壓意義重大,但高血壓病史并非AAD漏診的危險(xiǎn)因素。

        AAD具有較高的病死率,在漏誤診患者中15%~27%不等[1-2]。因此,及時(shí)干預(yù)是非常重要的。除了其臨床表現(xiàn)多種多樣,診斷AAD的挑戰(zhàn)之一是缺乏一種單一、無創(chuàng)、快速、方便,且高靈敏度和特異性的檢查診斷手段。CT是首選的檢查手段,可以幫助排除或診斷其他原因的胸痛。超聲心動(dòng)圖也是可供選擇的手段之一。然而,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的靈敏度只有約70%,一般只用于診斷A型AAD。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)診斷AAD具有95%~99%的高靈敏度和98%的高特異性,且檢查時(shí)間少于15分鐘。其主要不足是需要訓(xùn)練有素的操作技師。因此,我們需要尋找更好、更簡單、更客觀的診斷指標(biāo)。已有生化指標(biāo)方面的研究,如檢測肌酸激酶-BB的同工酶和平滑肌肌球蛋白來診斷AAD。然而,這些都是小樣本研究,尚未在臨床上廣泛使用。目前可用的生化標(biāo)志物,如D-二聚體往往過于敏感而無特異性。

        作為一項(xiàng)回顧性研究,我們的局限性在于部分病例因急診病歷記錄不完整,如缺少完整的體格檢查等而無法納入研究,樣本數(shù)較小。

        即使在醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步的今天,AAD診斷仍然是一個(gè)難題,尚無一個(gè)可準(zhǔn)確診斷的方法[4]。本研究表明,AAD的兩個(gè)特征:脈沖缺失和縱隔增寬在體格檢查和胸片檢查分別未被發(fā)現(xiàn)時(shí)可以預(yù)測急診AAD的漏診。因此,我們建議對臨床確診應(yīng)進(jìn)行CT或TEE檢查進(jìn)一步排除高危患者。

        [1]陸再英,鐘南山.主動(dòng)脈夾層內(nèi)科學(xué)[M].7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:352.

        [2]錢進(jìn),江洪,姚維,等.急性主動(dòng)脈夾層420例回顧性分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(1):119-122.

        [3]景在平,蓋魯粵,吳慶華,等.主動(dòng)脈夾層的診斷和腔內(nèi)隔絕術(shù)應(yīng)用指南[J].中華實(shí)用外科雜志,2004,24(3):129-133.

        [4]陳晨.急性主動(dòng)脈夾層38例臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥,2010,17(4):527.

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