(天津市天和醫(yī)院，天津300050)

維持性血液透析(MHD)患者通常同時(shí)存在進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良和持續(xù)性微炎癥狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究表明，C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)是反應(yīng)微炎癥狀態(tài)的客觀、敏感指標(biāo)。常規(guī)血液透析(HD)、血液透析濾過(HDF)、血液透析聯(lián)合血液灌流(HD+HP)，是臨床MHD患者常用的血液凈化方式。2008年2月～2009年2月，我們觀察了不同血液凈化方式對(duì)MHD患者的營(yíng)養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院血液凈化中心需行MHD患者102例，男45例、女57例，年齡(54.1±12.7)歲;原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病45例，高血壓31例，腎血管瘤3例，多囊腎病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，骨髓瘤2例;排除嚴(yán)重心臟病、肝臟疾病及其他嚴(yán)重慢性疾病合并嚴(yán)重感染者。將患者隨機(jī)分為A、B、C組，每組34例。

1.2 透析方法 A組采用常規(guī)血液凈化治療，3次/周，4 h/次，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min。B組置換液總量為16 L，血流量200～250 mL/min，每周1 次 HDF，2 次 HD，4 h/次。C組采用HD+HP血液凈化治療，其中灌流器串聯(lián)在透析器之前，灌流聯(lián)合透析時(shí)間為2 h，隨后接受血液透析 2 h，血流量200～250 mL/min，共4 h，每周1次HD+HP，2次HD。抗凝方法與其他基礎(chǔ)治療不變，治療期為1 a。

1.3 營(yíng)養(yǎng)及微炎狀態(tài)觀察方法 透析前后，患者均測(cè)量身高、體質(zhì)量、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)，并進(jìn)行改良定量主觀營(yíng)養(yǎng)(MQSGA)評(píng)分［1］評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)情況;透析前后，分別檢測(cè) Cr、ALB、Hb。透析前后各取靜脈血10 mL，3 000 r/min轉(zhuǎn)離心10 mim，取血清。CRP測(cè)定采用免疫比濁法，IL-6測(cè)定采用ELISA法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)比較采用LSD法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 各組TSF、MAMC、MQSGA、Cr、ALB、Hb 比較，見表1。

2.2 各組微炎癥狀態(tài)比較 各組血清CRP、IL-6水平比較，見表2。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良作為MHD最常見的并發(fā)癥，國(guó)外發(fā)生率為 40%，我國(guó)發(fā)生率為 61.4%［2，3］。微炎癥狀態(tài)實(shí)質(zhì)就是炎癥，長(zhǎng)期的慢性炎癥可通過破壞內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定及氧化應(yīng)激加速心腦血管的動(dòng)脈粥樣硬化性病變，是高發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［4，5］。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)微炎癥狀態(tài)下，炎性因子水平越高，ALB水平越低［6］，骨髓造血能力受到抑制，出現(xiàn)鐵代謝障礙、EPO抵抗，引起貧血，影響患者的預(yù)后［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，與常規(guī)HD相比，HD+HDF、HD+HP 患者 TSF、MAMC 均有所提高(P均 ＜0.05)，MQSGA評(píng)分下降明顯(P＜0.05)。TSF表示體內(nèi)脂肪含量，MAMC可反映了體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存水平;國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，MQSGA評(píng)分越高，MHD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)就越大［8］。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)HD相比，采用HD+HDF、HD+HP透析方式的MHD患者的Hb、ALB水平升高明顯(P均 ＜0.05);說明 HD+HDF、HD+HP在一定程度上能夠改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)。近年來發(fā)現(xiàn)，瘦素是MHD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HD不能將其清除，這可能是導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善不明顯的原因［9，10］。

表1 各組 TSF、MAMC、MQSGA、Cr、ALB、Hb 比較(±s)

表1 各組 TSF、MAMC、MQSGA、Cr、ALB、Hb 比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與A組治療后比較，#P＜0.05

組別 TSF(cm) MAMC(cm) MQSGA(分) Cr(μmol/L) ALB(g/L) Hb(g/L)A 組治療前 13.11 ±6.70 23.42 ±3.15 27.88 ±2.42 724.29 ±37.58 32.38 ±4.37 90.16 ±22.38治療后 13.50 ±5.55 25.13 ±1.69 28.63 ±2.32 712.08 ±49.87 36.75 ±4.37 92.13 ±24.35 B組治療前 13.23 ±5.23 24.12 ±3.34 28.52 ±2.39 723.33 ±35.23 32.12 ±3.34 89.92 ±19.67治療后 17.12 ±2.74*# 36.73 ±2.38*# 17.24 ±1.54*# 718.35 ±41.23*# 40.01 ±0.38*# 108.47 ±27.23*#C組治療前 13.07 ±7.12 23.77 ±2.81 27.79 ±2.58 719.47 ±27.12 33.77 ±2.81 90.05 ±23.41治療后 16.83 ±6.23*# 36.26 ±1.23*# 16.83 ±3.11*# 716.83 ±36.23*# 39.66 ±1.23*# 107.86 ±23.14*#

表2 各組血清CRP、IL-6水平比較(±s)

表2 各組血清CRP、IL-6水平比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與A組治療后比較，#P＜0.05

組別 CRP(mg/L) IL-6(pg/mL)A 組治療前 25.11 ±2.59 137.35 ±22.38治療后 25.82 ±1.61 130.73 ±17.69 B組治療前 24.36 ±2.11 138.50 ±26.64治療后 16.12 ±2.74* 116.35 ±22.38*C組治療前 24.97 ±1.93 140.35 ±19.81治療后 15.83 ±2.51*# 114.26 ±21.23*#

CRP是微炎癥狀態(tài)一項(xiàng)客觀、敏感的指標(biāo)，其輕度的升高即可表明MHD患者存在微炎癥狀態(tài);除此之外IL-1、IL-6等細(xì)胞因子也有一定的參考價(jià)值。本研究表明，常規(guī)HD不能改善 MHD患者的微炎癥狀態(tài)，主要因CRP、IL-6分子量較大，常規(guī)HD的透析膜不能將其濾除。與常規(guī)HD相比，HD+HDF、HD+HP治療1 a后 MHD患者 CRP、IL-6水平顯著下降(P＜0.05)，與HDF、HP能更有效地清除中、大分子體內(nèi)代謝產(chǎn)物有關(guān)，同時(shí)減少中、大分子物質(zhì)尤其是炎癥介質(zhì)刺激單核巨噬細(xì)胞引起的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。因此，HDF、HP聯(lián)合HD與單純HD比較，可顯著改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減弱其微炎癥狀態(tài)。

［1］Steiber AL，Kalantar-Zadeh K，Secker D，et al.Subjective Global Assessment in chronic kidney disease:a review［J］.JRen Nutr，2004，14(4):191-200.

［2］鄭智華，馬祖，張滌華，等.血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與生存質(zhì)量關(guān)系研究［J］.中國(guó)血液凈化，2005，4(4):187-190.

［3］Shinaberger CS，Kilpatrick RD，Regidor DL，et al.Longitudinal associations between dietary protein intake and survival in hemodialysis patients［J］.Am JKidney Dis，2006，48(1):37-49.

［4］葉云潔，倪兆慧，錢家麒，等.終末期腎病微炎癥狀態(tài)和動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系［J］.中華腎臟病雜志，2004，20(3):173-176.

［5］Tao J，Sun Y，Li X，etal.Conventional versus ultrapure dialysate for lowering serum lipoprotein(a)levels in patients on long-term hemodialysis:a randomized trial［J］.Int JArtif Organs，2010，33(5):290-296.

［6］Kayardi M，Icagasioglu S，Yilmaz A，et al.Serum leptin levels and malnutrition in patients with chronic renal failure［J］.Saudi Med J，2006，27(4):477-481.

［7］Meuwese CL，Stenvinkel P，Dekker FW，et al.Monitoring of inflammation in patients on dialysis:forewarned is forearmed［J］.Nat Rev Nephrol，2011，7(3):166-176.

［8］Ho LC，Wang HH，Chiang CK，et al.Malnutrition-inflammation score independently determined cardiovascular and infection risk in peritoneal dialysis patients［J］.Blood Purif，2010，30(1):16-24.

［9］Bossola M，Tazza L，Giungi S，etal.Anorexia in hemodialysis patients:an update［J］.Kidney Int，2006，70(3):417-422.

［10］Scholze A，Rattensperger D，Zidek W，et al.Low serum leptin predictsmortality in patientswith chronic kidney disease stage［J］.Obesity(Silver Spring)，2007，15(6):1617-1622.